二期翻修術(shù)治療髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周?chē)砥诟腥?/h1>
2012-08-15 00:48:04王振，金毅，鄭稼，劉珂
河南醫(yī)學(xué)研究 2012年4期
王 振，金 毅，鄭 稼，劉 珂
(河南省人民醫(yī)院骨科 河南鄭州 450003)
髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周?chē)腥臼且环N災(zāi)難性并發(fā)癥，給患者帶來(lái)巨大的生理和心理創(chuàng)傷，診斷及治療均比較棘手。自20世紀(jì)80年代以來(lái)，髖關(guān)節(jié)初次置換術(shù)后2 a的感染發(fā)生率始終穩(wěn)定在1%左右。根除感染，恢復(fù)無(wú)痛、穩(wěn)定、功能良好的人工關(guān)節(jié)是治療髖關(guān)節(jié)術(shù)后假體周?chē)腥緫?yīng)遵循的基本原則。本研究總結(jié)了河南省人民醫(yī)院骨科自2005年6月至2009年8月采用二期翻修術(shù)治療25例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周?chē)砥诟腥镜牟±?，取得了滿(mǎn)意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 根據(jù)Tsukayama等［1］于1996年提出的感染分型方法，Ⅳ型感染(即晚期感染)病人28例入選，所有患者均行曠置術(shù)加抗生素骨水泥間隔體植入術(shù)。術(shù)后1個(gè)月1例患者因胃出血死亡，2例患者失訪(fǎng)未行翻修術(shù)，余25例均于我院行翻修術(shù)。25例患者中，男15例，女10例;年齡38～78歲(平均62.3歲);末次置換至診斷感染間隔6月～4年2個(gè)月(平均1年4個(gè)月)。患者入院后行髖關(guān)節(jié)X線(xiàn)，紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、單光子反射計(jì)算機(jī)斷層掃描(ECT)檢查。X線(xiàn)檢查:髖臼假體松動(dòng)5例，柄假體松動(dòng)5例，髖臼及柄假體均松動(dòng)7例。ESR增高者21例，CRP增高者23例。22例患者行ECT檢查，21例表現(xiàn)有髖關(guān)節(jié)核素濃聚。術(shù)中留取部分組織、膿液或分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)，臨床診斷根據(jù)Spangehl等［3］提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即竇道掛接膿液或3種實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常，符合其中一項(xiàng)即可診斷為感染。
1.2 治療方法 沿原切口入路稍延長(zhǎng)，切開(kāi)皮膚、皮下組織，完全切除竇道，顯露髖關(guān)節(jié)假體。試行髖關(guān)節(jié)脫位，取出假體拔出困難者可行大轉(zhuǎn)子延長(zhǎng)截骨后鋼絲或鈦纜捆綁。殘留骨水泥可小心鑿除，必要時(shí)行股骨開(kāi)窗術(shù)。對(duì)于髖臼假體取出困難者，可用弧形薄骨刀貼近臼杯邊緣鑿之。徹底清創(chuàng)，清除炎性肉芽組織或感染性瘢痕組織。沖洗槍沖洗3 000～6 000 ml生理鹽水。在清創(chuàng)同時(shí)用科室自制模具取2包40 g骨水泥，按10%萬(wàn)古霉素配比與骨水泥粉劑攪勻，折彎克氏針作骨架，抗生素骨水泥攪拌后置入模具中，待骨水泥固化后取出，即制成活動(dòng)型抗生素骨水泥間隔器，插入股骨髓腔，關(guān)閉傷口。
1.3 術(shù)后處理 術(shù)后抗生素常規(guī)靜滴2周，后改為口服利福平、環(huán)丙沙星1月。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，若傷口無(wú)紅腫、竇道，髖關(guān)節(jié)無(wú)疼痛，體溫正常，ESR、CRP及ECT若兩項(xiàng)正常者即可行翻修術(shù)，若達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)可延期行翻修術(shù)。
2 結(jié)果
2.1 臨床療效 25例患者一期曠置術(shù)后切口均一期愈合，24例患者二期翻修術(shù)后切口均一期愈合，1例于術(shù)后7 d切口出現(xiàn)膿性滲出，診斷為感染。遂行清創(chuàng)置管沖洗3周，切口愈合。25例患者隨訪(fǎng)均已超過(guò)2 a，根據(jù) Spangehl等［2］提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)到感染治愈標(biāo)準(zhǔn)。
2.2 并發(fā)癥情況 本組病例在一期曠置術(shù)及二期翻修術(shù)中及術(shù)后無(wú)骨折、脫位、血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥出現(xiàn)。
3 討論
人工關(guān)節(jié)假體周?chē)腥就ǔ８鶕?jù)推測(cè)的發(fā)病時(shí)間來(lái)進(jìn)行分類(lèi)。Coventry［3］在1975年介紹了一種廣泛使用的方法，術(shù)后晚期感染被定義為發(fā)生于術(shù)后6個(gè)月～2 a。目前，被最廣泛認(rèn)可和采用的感染分類(lèi)方法，是由Tsukayama等［1］在1996年提出的，他們將人工關(guān)節(jié)假體周?chē)腥痉譃?類(lèi)，而術(shù)后晚期感染(Ⅳ型)時(shí)間提前到手術(shù)1個(gè)月以后發(fā)病。本組病例采用此種分型方法，所有病例均為Ⅳ型晚期感染。
晚期感染的患者，選擇一期翻修還是二期翻修治療髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染仍有爭(zhēng)議。Garvin和Hanssen［4］報(bào)告一期翻修成功率為82%，采用抗生素骨水泥的二期翻修成功率為 91%。Jackson和Schmalzried［5］也報(bào)告一期翻修的適應(yīng)癥非常有限。因此，二期翻修被認(rèn)為能夠更有效地控制感染。日本學(xué)者Yamamoto等［6］使用抗生素骨水泥占位器治療17例髖關(guān)節(jié)假體感染，平均隨訪(fǎng)38個(gè)月，無(wú)感染復(fù)發(fā)病例。Koo等［7］采用相同方法報(bào)告22例，僅1例感染復(fù)發(fā)。而本組的25例病例，使用抗生素骨水泥占位器治療感染，隨訪(fǎng)均超過(guò)2 a，無(wú)復(fù)發(fā)病例，也驗(yàn)證了二期翻修仍是多數(shù)醫(yī)生公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)。
二期翻修術(shù)的缺點(diǎn)為治療周期長(zhǎng)，手術(shù)難度大，成本上升。本組采用了自制的模具自制抗生素骨水泥占位器。不僅保持了臀中肌張力，患者可部分負(fù)重，并可屈伸髖關(guān)節(jié)，無(wú)脫位病例，大大提高患者在曠置期間的生活質(zhì)量，并且費(fèi)用較商品化的Prostalic假體大大降低，降低了患者的醫(yī)療費(fèi)用。影響占位器中抗生素釋放的因素，包括抗生素的類(lèi)型、數(shù)量和種類(lèi)、骨水泥的空隙率以及占位器的表面積。其中，抗生素必須具有熱穩(wěn)定性，必須是水溶性的，能夠滲透到周?chē)M織，隨時(shí)間緩慢釋放并保持殺菌效果。最常用的抗生素包括妥布霉素、慶大霉素、萬(wàn)古霉素。大多數(shù)的假體周?chē)腥旧婕案锾m陽(yáng)性細(xì)菌，本組25例患者我們均使用10%萬(wàn)古霉素治療感染成功與此有關(guān)，但今后工作中應(yīng)注意根據(jù)細(xì)菌譜適當(dāng)調(diào)整。
［1］ Tsukayama D T，Estrada R，Gustilo R B.Infection after total hip arthroplasty.A study of the treatment of one hundred and six infections［J］.J Bone Joint Surg Am，1996，78(4):512-523.
［2］ Spangehl M J，Masri B A，O’Connell J X，et al.Prospective analysis of preoperative and intraoperative investigations for the diagnosis of infection at the sites of two hundred and two revision total hip arthroplasties［J］.J Bone Joint Surg Am，1999，81(5):672-683.
［3］ Coventry M B.Treatment of infections occurring in total hip surgery［J］.Orthop Clin North Am，1975，6(4):991-1003.
［4］ Garvin K L，Hanssen A D.Infection after total hip arthroplasty.Past，present，and future ［J］.J Bone Joint Surg Am，1995，77(10):1576-1588.
［5］ Jackson W O，Schmalzried T P.Limited role of direct exchange arthroplasty in the treatment of infected total hip replacements［J］.Clin Orthop Relat Res，2000，38(1):101-105.
［6］ Yamamoto K，Miyagawa N，Masaoka T，et al.Cement spacer loaded with antibiotics for infected implants of the hip joint［J］.J Arthroplasty，2009，24(1):83-89.
［7］ Koo K H，Yang J W，Cho S H，et al.Impregnation of vancomycin，gentamicin，and cefotaxime in a cement spacer for two-stage cementless reconstruction in infected total hip arthroplasty［J］.J Arthroplasty，2001，16(7):882-892.
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1.1 一般資料 根據(jù)Tsukayama等［1］于1996年提出的感染分型方法，Ⅳ型感染(即晚期感染)病人28例入選，所有患者均行曠置術(shù)加抗生素骨水泥間隔體植入術(shù)。術(shù)后1個(gè)月1例患者因胃出血死亡，2例患者失訪(fǎng)未行翻修術(shù)，余25例均于我院行翻修術(shù)。25例患者中，男15例，女10例;年齡38～78歲(平均62.3歲);末次置換至診斷感染間隔6月～4年2個(gè)月(平均1年4個(gè)月)。患者入院后行髖關(guān)節(jié)X線(xiàn)，紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、單光子反射計(jì)算機(jī)斷層掃描(ECT)檢查。X線(xiàn)檢查:髖臼假體松動(dòng)5例，柄假體松動(dòng)5例，髖臼及柄假體均松動(dòng)7例。ESR增高者21例，CRP增高者23例。22例患者行ECT檢查，21例表現(xiàn)有髖關(guān)節(jié)核素濃聚。術(shù)中留取部分組織、膿液或分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)，臨床診斷根據(jù)Spangehl等［3］提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即竇道掛接膿液或3種實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常，符合其中一項(xiàng)即可診斷為感染。
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1.3 術(shù)后處理 術(shù)后抗生素常規(guī)靜滴2周，后改為口服利福平、環(huán)丙沙星1月。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，若傷口無(wú)紅腫、竇道，髖關(guān)節(jié)無(wú)疼痛，體溫正常，ESR、CRP及ECT若兩項(xiàng)正常者即可行翻修術(shù)，若達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)可延期行翻修術(shù)。
2 結(jié)果
2.1 臨床療效 25例患者一期曠置術(shù)后切口均一期愈合，24例患者二期翻修術(shù)后切口均一期愈合，1例于術(shù)后7 d切口出現(xiàn)膿性滲出，診斷為感染。遂行清創(chuàng)置管沖洗3周，切口愈合。25例患者隨訪(fǎng)均已超過(guò)2 a，根據(jù) Spangehl等［2］提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)到感染治愈標(biāo)準(zhǔn)。
2.2 并發(fā)癥情況 本組病例在一期曠置術(shù)及二期翻修術(shù)中及術(shù)后無(wú)骨折、脫位、血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥出現(xiàn)。
3 討論
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晚期感染的患者，選擇一期翻修還是二期翻修治療髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染仍有爭(zhēng)議。Garvin和Hanssen［4］報(bào)告一期翻修成功率為82%，采用抗生素骨水泥的二期翻修成功率為 91%。Jackson和Schmalzried［5］也報(bào)告一期翻修的適應(yīng)癥非常有限。因此，二期翻修被認(rèn)為能夠更有效地控制感染。日本學(xué)者Yamamoto等［6］使用抗生素骨水泥占位器治療17例髖關(guān)節(jié)假體感染，平均隨訪(fǎng)38個(gè)月，無(wú)感染復(fù)發(fā)病例。Koo等［7］采用相同方法報(bào)告22例，僅1例感染復(fù)發(fā)。而本組的25例病例，使用抗生素骨水泥占位器治療感染，隨訪(fǎng)均超過(guò)2 a，無(wú)復(fù)發(fā)病例，也驗(yàn)證了二期翻修仍是多數(shù)醫(yī)生公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)。
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［4］ Garvin K L，Hanssen A D.Infection after total hip arthroplasty.Past，present，and future ［J］.J Bone Joint Surg Am，1995，77(10):1576-1588.
［5］ Jackson W O，Schmalzried T P.Limited role of direct exchange arthroplasty in the treatment of infected total hip replacements［J］.Clin Orthop Relat Res，2000，38(1):101-105.
［6］ Yamamoto K，Miyagawa N，Masaoka T，et al.Cement spacer loaded with antibiotics for infected implants of the hip joint［J］.J Arthroplasty，2009，24(1):83-89.
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