肺癌腦轉(zhuǎn)移是肺癌的晚期表現(xiàn)，臨床較常見(jiàn)，如不積極治療，病人的中位生存時(shí)間僅為4周[1]。肺癌腦轉(zhuǎn)移主要是放射治療（簡(jiǎn)稱(chēng)放療）。我科在開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)活動(dòng)以來(lái)，注重將人性化服務(wù)落實(shí)到護(hù)理工作的各個(gè)環(huán)節(jié)，使其貫穿于護(hù)理的全過(guò)程，這一舉措提高了護(hù)理人員的整體素質(zhì)、護(hù)理工作的質(zhì)量以及病人的滿(mǎn)意度，樹(shù)立了良好的職業(yè)形象。我科采用全腦加三維適形放療技術(shù)治療肺癌腦轉(zhuǎn)移病人，通過(guò)我們的全程優(yōu)質(zhì)護(hù)理，取得了滿(mǎn)意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年10月—2010年5月我科肺癌腦轉(zhuǎn)移病人35例，其中鱗癌11例，小細(xì)胞癌13例，腺癌11例；年齡38歲～70歲，中位年齡52歲；男27例，女8例；單發(fā)病灶26例，兩處病灶9例；伴頭痛、運(yùn)動(dòng)障礙、意識(shí)模糊等臨床神經(jīng)癥狀28例，無(wú)神經(jīng)癥狀7例；伴顱外轉(zhuǎn)移12例，其中骨轉(zhuǎn)移8例，肺內(nèi)轉(zhuǎn)移4例，腎上腺轉(zhuǎn)移2例。顱外病變的治療：曾接受前期治療31例，行手術(shù)治療10例，均為完全切除，放化綜合治療8例，單純放療7例，單純化療6例。

1.2 放療方法

1.2.1 全腦放療 治療前均取仰臥位，用熱塑膜固定頭部，在模擬機(jī)下定位，采用6MV高能X線行全腦對(duì)穿放療，每周5次，每次劑量1.8Gy～3Gy，總劑量30Gy～40Gy。

1.2.2 腦轉(zhuǎn)移病灶的立體定向放療 在全腦放療結(jié)束后，病人繼續(xù)佩帶原面罩（全腦放療時(shí)用熱塑膜）在CT下定位增強(qiáng)掃描（面罩用定位導(dǎo)絲作標(biāo)記）。然后將定位CT結(jié)果用網(wǎng)絡(luò)或膠片掃描的形式傳送至放射治療計(jì)劃系統(tǒng)（TPS）進(jìn)行處理，醫(yī)生在TPS系統(tǒng)上勾畫(huà)臨床靶體積（CTV），再由物理師用TPS系統(tǒng)將CT信息進(jìn)行重建處理。放療采用美國(guó)進(jìn)口依科達(dá)公司加速器6MV高能X線，腫瘤分割劑量則根據(jù)靶區(qū)大小分為每周5次，每次劑量2Gy～6Gy，累計(jì)適形放療劑量為20Gy～36Gy。

2 結(jié)果

2.1 近期療效 35例病人完全緩解為11例（31.4%），部分緩解為19例（54.3%），有效為30例（85.7%）。根據(jù) RTOG標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，主要副反應(yīng)為脫發(fā)、骨髓抑制、腦水腫等[2]，大多數(shù)病人副反應(yīng)在1級(jí)或2級(jí)，都比較輕微，予以對(duì)癥處理和護(hù)理后都好轉(zhuǎn)。所有病人經(jīng)全腦放療加三維適形放療后均未出現(xiàn)明顯的放射性腦損傷。本研究35例病人均完成全程放療，神經(jīng)癥狀都有不同程度緩解，且病人的生活質(zhì)量都得到不同程度的提高，取得了預(yù)期效果，提高了病人放療依從性及對(duì)護(hù)理工作的滿(mǎn)意度。

2.2 生存情況 放療后隨訪3個(gè)月～25個(gè)月，2例病人3個(gè)月后失訪，按死亡計(jì)算。病人治療后中位生存時(shí)間10.33個(gè)月，半年生存率85.7%（30／35），1年生存率48.5%（17／35）。其中放療前無(wú)顱外轉(zhuǎn)移病人1年生存率65.2%（15／23），伴顱外轉(zhuǎn)移病人1年生存率為16.7%（2／12），有無(wú)顱外轉(zhuǎn)移的1年生存率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.003）。

3 護(hù)理

3.1 放療前的護(hù)理

3.1.1 適形放療前的準(zhǔn)備 為保證精確放療的實(shí)施，放射治療師在收到治療單至治療實(shí)施前應(yīng)做好以下4點(diǎn)：①確認(rèn)治療計(jì)劃的可行性，檢查治療單是否經(jīng)過(guò)物理師／劑量師，高年資物理師和主管醫(yī)師的簽名確認(rèn)。三維適形和簡(jiǎn)化調(diào)強(qiáng)要核對(duì)加速器實(shí)際形成的照射野形狀和計(jì)劃設(shè)計(jì)的多葉準(zhǔn)直器（MLC）的形狀是否完全符合，調(diào)強(qiáng)計(jì)劃是否驗(yàn)證。檢查照射野是否受到治療床的阻擋，難以確定的，要模擬實(shí)施，現(xiàn)場(chǎng)觀察。②告知病人治療時(shí)的注意事項(xiàng)。讓病人了解整個(gè)治療的大概流程，減少在陌生環(huán)境中的緊張情緒，囑咐病人在治療時(shí)不可隨意移動(dòng)，有情況發(fā)生請(qǐng)舉手示意。③對(duì)照治療單實(shí)施擺位。核對(duì)病人姓名和病案號(hào)，閱讀醫(yī)囑及擺位要求，保證加速器治療體位與CT模擬的模擬體位一致。擺位時(shí)，先用激光燈對(duì)準(zhǔn)病人體表標(biāo)記線，再對(duì)準(zhǔn)面罩的射野標(biāo)記線。初次治療在室內(nèi)旋轉(zhuǎn)機(jī)架，保證機(jī)架和治療床的安全間隙。④驗(yàn)證治療位置的準(zhǔn)確性。適形調(diào)強(qiáng)放療在治療前拍攝正側(cè)位射野驗(yàn)證像，將之與CT模擬重建的數(shù)字圖像（DRR）配準(zhǔn)比較，驗(yàn)證實(shí)際治療中心和腫瘤中心是否重合，圖像引導(dǎo)放療在治療前應(yīng)用加速器自帶的CT掃描圖像，將之與CT模擬掃描的圖像融合比較，驗(yàn)證實(shí)際擺位時(shí)腫瘤中心和計(jì)劃設(shè)計(jì)的靶區(qū)中心在三維方向上是否符合。

3.1.2 制作前的評(píng)估 根據(jù)病人的體型、照射部位、舒適度來(lái)選擇適當(dāng)?shù)拿嬲?，觀察病人頭頸部是否有感染灶，特別是面部三角區(qū)感染時(shí)應(yīng)待局部感染痊愈后再行制作。

3.1.3 心理護(hù)理 在制作面罩前向病人做好詳細(xì)的解釋工作，告訴病人熱縮膜剛附上皮膚時(shí)會(huì)有點(diǎn)熱，但是不用擔(dān)心會(huì)燙傷，消除病人緊張的心理，囑病人不要自行移動(dòng)體位，因?yàn)檫@個(gè)固定體位對(duì)他們接下來(lái)的治療準(zhǔn)確性起到直觀重要的作用，使病人積極配合制作。告知病人全腦放療和三維適形放療知識(shí)的認(rèn)識(shí)及心理準(zhǔn)備；給病人講解放療中的注意事項(xiàng)、放療后的并發(fā)癥及后遺癥的預(yù)防知識(shí)，放療過(guò)程中的配合、安全、休息、飲食與營(yíng)養(yǎng)等健康知識(shí)指導(dǎo)。讓病人及家屬理解，了解安全方面存在的行為問(wèn)題，以取得其重視與配合。

3.1.4 保暖 由于在制作時(shí)要求病人在治療床上平躺，全過(guò)程20min～30min，若室內(nèi)溫度控制不當(dāng)容易引起病人受涼感冒，引起并發(fā)癥，因此室溫要控制在24℃～27℃，并用小棉被適當(dāng)給予保暖。

3.2 放療中的護(hù)理

3.2.1 病情觀察 病人在行全腦放療前，都有不同程度的顱壓高的癥狀，加上放射線本身可導(dǎo)致腦組織的放射損傷，放療初期可因暫時(shí)性腦水腫而增加顱內(nèi)壓。本組有21例病人在放療第4次后表現(xiàn)為劇烈的頭痛、噴射性嘔吐及視神經(jīng)盤(pán)水腫等，我們嚴(yán)密觀察病人的病情變化，及時(shí)配合醫(yī)生準(zhǔn)確控制顱內(nèi)高壓，于每次放療結(jié)束后1h靜脈推注50%葡萄糖40mL加地塞米松5 mg或20%甘露醇250mL，每日2次～4次，在30min內(nèi)快速靜脈滴入。21例病人經(jīng)過(guò)脫水治療后1周癥狀好轉(zhuǎn)，改用20%甘露醇250mL，每日1次或2次快速靜脈滴入。放療過(guò)程中病人應(yīng)用脫水治療時(shí)密切觀察病人的尿量，記錄24h出入量，及時(shí)糾正了1例因脫水而至電解質(zhì)紊亂情況的病人。35例病人未發(fā)生腦疝等嚴(yán)重并發(fā)癥，順利完成了放療。

3.2.2 基礎(chǔ)護(hù)理 ①防止跌倒，進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，因腦轉(zhuǎn)移病人在放療前即有顱內(nèi)壓迫癥狀，在放療中，容易出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致腦供血不足而引起暈厥跌倒[3]。我們要讓病人盡快熟悉環(huán)境，反復(fù)告知病人及其家屬，容易發(fā)生意外跌倒、墜床的原因、危害和預(yù)防方法，以引起他們的重視。本研究病人有潛在危險(xiǎn)因素，在病人床尾懸掛防止跌倒、墜床的標(biāo)志，提醒所有為其服務(wù)的醫(yī)護(hù)人員注意安全，落實(shí)安全規(guī)程[4]。②呼吸道管理，由于病人原發(fā)灶為肺部，且肺部已行放療和（或）化療，肺部組織有不同程度的損傷。故有27例病人出現(xiàn)不同程度的胸悶、呼吸困難癥狀，對(duì)病人實(shí)行定期的氧療，即在放療期間，每天在固定時(shí)間（病人放療后）給予低流量氧氣吸入1h，既能緩解病人的胸悶癥狀，又能改善病人大腦里因放療帶來(lái)的缺氧情況，提高了病人的生活質(zhì)量。③皮膚護(hù)理，病人放療3周或4周出現(xiàn)脫發(fā)、局部皮膚癢、色素沉著等癥狀，囑病人注意保護(hù)照射野皮膚清潔干燥，經(jīng)常檢查射野標(biāo)記是否清楚，勿用堿性肥皂及粗毛巾擦拭，避免冷熱刺激，防止日曬、手抓等。④飲食護(hù)理，指導(dǎo)病人以清淡易消化為主，多食高蛋白、高熱量、高維生素、多纖維、低鹽飲食及清熱解毒之品。鼓勵(lì)病人多吃新鮮蔬菜、豆類(lèi)、蛋類(lèi)，勿吃刺激性食物。保持大便通暢，以防止便秘，因便秘會(huì)使病人用力排便而導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高?？捎煤攀忱w維的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力和對(duì)治療的耐受性。⑤注意周?chē)Ｒ?guī)變化，檢查血常規(guī)每周1次或2次，當(dāng)白細(xì)胞低于3.0×109／L應(yīng)暫停放療。皮下注射升白細(xì)胞藥物，指導(dǎo)病人加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)食高熱量、高蛋白、豐富維生素、易消化食物，少量多餐，并給予全身支持療法，注意保護(hù)性隔離。

3.3 放療后出院指導(dǎo) 指導(dǎo)病人定期來(lái)院復(fù)查；注意安全，盡量有家人陪伴；合理飲食，使其養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣，做好出院指導(dǎo)并進(jìn)行隨訪。

4 小結(jié)

腦轉(zhuǎn)移瘤是腫瘤病人常出現(xiàn)的病變，以肺癌腦轉(zhuǎn)移最為常見(jiàn)，而一旦發(fā)生則預(yù)后欠佳[5]。常規(guī)全腦放療配合腦部三維適形放療后，轉(zhuǎn)移病灶物理劑量大大提高，生物劑量更高，腫瘤的控制率大大提高，周?chē)＝M織的放療毒副反應(yīng)增加不明顯[1]。腦轉(zhuǎn)移瘤病情特點(diǎn)是多變、突變、易變，因此必須及時(shí)有效地觀察病情變化。全程優(yōu)質(zhì)護(hù)理可滿(mǎn)足病人的信息需求，告訴病人病情及三維適形放療的優(yōu)點(diǎn)，可減輕其恐懼和焦慮，加深對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和理解，可減少不良反應(yīng)，幫助病人調(diào)整情緒，讓病人積極配合治療。根據(jù)病人放療的不同階段給予相應(yīng)的健康指導(dǎo)、心理、飲食及放療期間相關(guān)癥狀的護(hù)理，做好出院前指導(dǎo)并進(jìn)行隨訪，使病人增強(qiáng)信心，主動(dòng)配合，順利完成放射治療。

[1] 胡逸民.治療計(jì)劃的設(shè)計(jì)和執(zhí)行——臨床劑量學(xué)原則[J].中華腫瘤學(xué)雜志，1989，3（1）：152－157.

[2] 何漢平，郭友全，胡心傳，等.肺癌腦轉(zhuǎn)移的三維適形放療[J].腫瘤防治研究，2006，33（11）：832－833.

[3] 畢麗云.整體護(hù)理健康教育手冊(cè)[M].廣州：廣東科技出版社，2002：36－363.

[4] Lipsitz LA，Jonsson PV，Kelley MM，etal.Causes and correlates of recurrent falls in ambulatory frail elderly[J].H Gerontol，1991，46：114－122.

[5] 徐德玲，王素艷.住院患者跌倒與墜床的危險(xiǎn)因素及預(yù)防護(hù)理措施[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2009（11）：6－11.