護士的臨床思維能力是指運用理論、智力和經(jīng)驗對病人存在或潛在的護理問題的綜合分析、判斷和對將施行的護理措施的決策能力。它是開展整體護理的必要前提與基礎(chǔ)，也是真正按照護理程序開展臨床護理工作的關(guān)鍵所在。一個優(yōu)秀的臨床護士必須具備良好的臨床思維能力[1]。護士執(zhí)業(yè)資格考試作為行業(yè)的準入考試，在2011年有了較大的變化，考試命題的參照點已由學(xué)校的教學(xué)培養(yǎng)目標轉(zhuǎn)向臨床護理實踐和對護理實踐人才的綜合素質(zhì)要求。在我國現(xiàn)有的護理教育體制下，護理專科畢業(yè)生是臨床護理的骨干，一般要擔(dān)任臨床上主要的護理工作。因而重視護士執(zhí)業(yè)考試對護生臨床思維能力培養(yǎng)的影響及導(dǎo)向作用是十分必要的。

1 護士執(zhí)業(yè)資格考試改革

1.1 背景資料 全國護士執(zhí)業(yè)資格考試是評價申請護士執(zhí)業(yè)資格者是否具備執(zhí)業(yè)所必需的護理專業(yè)知識和工作能力的考試，原則上每年舉行1次，實行全國統(tǒng)考。從1995年的試點考試開始，應(yīng)屆畢業(yè)護生不能直接參加考試。自2009年開始，凡獲得省級以上教育和衛(wèi)生部門認可的普通全日制中等（高等）學(xué)校護理、助產(chǎn)專業(yè)相應(yīng)學(xué)歷證書，并在教學(xué)、綜合醫(yī)院完成8個月以上護理臨床實習(xí)的畢業(yè)生均可申請參加護士執(zhí)業(yè)資格考試[2]，并且具有護理（助產(chǎn)）專業(yè)本科以上學(xué)歷的人員不能免于護士執(zhí)業(yè)資格考試。

1.2 大綱分析 2011年3月，衛(wèi)生部人才交流服務(wù)中心組織專家編寫的并由全國護士執(zhí)業(yè)資格考試專家委員會審定通過的《護士執(zhí)業(yè)資格考試大綱（試行）》對考試的內(nèi)容、形式和要求作了較大的調(diào)整：①將原4門考試科目（基礎(chǔ)知識、相關(guān)專業(yè)知識、專業(yè)知識和專業(yè)實踐能力）調(diào)整為2門（專業(yè)實務(wù)和實踐能力）；②考試內(nèi)容編排形式由學(xué)科到系統(tǒng)，增加了護理問題和健康教育（重預(yù)防、近臨床）；③增加6門考試內(nèi)容（精神障礙病人的護理、生命發(fā)展保健、中醫(yī)基礎(chǔ)知識、法規(guī)與護理管理、護理倫理和人際溝通），調(diào)整了部分疾病種類；④試題中臨床病例題比例增大；⑤考試大綱形式改變，無了解、熟悉、掌握之分，使抽象化考試內(nèi)容更加具體[3]。

1.3 試題分析 2011年全國護士執(zhí)業(yè)資格考試已于5月21日順利進行，并且護士執(zhí)業(yè)資格考試委員會于2011年9月份下發(fā)通知，劃定2011年考試合格線為專業(yè)實務(wù)77分、實踐能力76分，一次考試通過2個科目為考試成績合格。結(jié)合學(xué)生回憶及相關(guān)資料，對2011年護士執(zhí)業(yè)考試的試題分析如下。

1.3.1 考試題量、題型概況 每個科目中的試題類型分為A1、A2、A3／A4型題，都是單選題（見表1）。A1型題以判斷、記憶題為主，A2、A3／A4型題為病例分析題，即先提出一段簡要病例或敘述一個以病人（家庭）為中心的臨床情境，然后提出若干相關(guān)的問題，讓考生分析、判斷、處理。通過題型的變化可以看出，護士執(zhí)業(yè)考試重點考核解決臨床問題層次的能力，即應(yīng)用所理解的知識，解釋現(xiàn)象，綜合信息，然后做出判斷并決定下一步措施，獨立對新的臨床情況提出解決辦法[4]。

表1 2011年護士執(zhí)業(yè)考試題量、題型情況 題

1.3.2 考試涉及的主要護理任務(wù)題量分布 主要護理任務(wù)是指在臨床工作初期（3年內(nèi)）的護士在執(zhí)業(yè)活動中常見的護理工作任務(wù)，共分為7類（見表2），根據(jù)新的考試大綱要求，護理任務(wù)強調(diào)在臨床工作中對病人實施評估、照護、治療、交流等的整體護理?？碱}中題量最多的護理任務(wù)為評估／評價活動（31.1%），即執(zhí)行對病人的評估／評價（如評估生理狀況、采集各類標本、評價實驗室檢查結(jié)果、觀察治療效果、進行重復(fù)評估的程序等）。向病人和家庭提供教育支持（評估知識水平、解釋目前病人情況、提供健康知識和護理信息等）的健康指導(dǎo)的考題占總題量的第2位。

表2 考試涉及的主要護理任務(wù)題量分布 題

1.3.3 考試涉及的各類常見疾病題量分布 今年的護士執(zhí)業(yè)考試內(nèi)容編排由以往的學(xué)科（內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、基礎(chǔ)護理）改為系統(tǒng)，試題的臨床護理情境以各類疾病作為表現(xiàn)形式，綜合分析試題將其歸類如下：循環(huán)系統(tǒng)疾?。?6題），消化系統(tǒng)疾?。?1題），呼吸系統(tǒng)疾?。?0題），傳染性疾?。?題），皮膚和皮下組織疾?。?題），妊娠、分娩和產(chǎn)褥期疾?。?題），起源于圍生期的疾病和狀態(tài)、新生兒與新生兒疾?。?1題），泌尿生殖系統(tǒng)疾?。?2題），精神障礙（6題），損傷和中毒（16題），肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾?。?題），腫瘤（11題），血液和造血器官及免疫疾?。?題），內(nèi)分泌和營養(yǎng)及代謝疾病（12題），神經(jīng)系統(tǒng)疾病（7題），影響健康狀態(tài)和保健機構(gòu)接觸因素、生命發(fā)展保?。?5題）；其他知識模塊：基礎(chǔ)護理和技能（58題），法律法規(guī)與護理管理（10題），護理倫理和人際溝通（12題），中醫(yī)（2題）。

2 護士執(zhí)業(yè)考試改革對護生臨床思維能力的要求

改革后的護士執(zhí)業(yè)考試更加緊密地聯(lián)系臨床護理工作實際需要，體現(xiàn)整體護理，涵蓋臨床護理任務(wù)和護士工作職責(zé)。試卷中臨床綜合分析題（A2、A3／A4型題）占總題量的71.1%，較往年40%左右的比例有明顯提高。而且試題所涉及的疾病類型和護理任務(wù)都融合于臨床情境中，考生面對的是一個個立體、完整的臨床情境，需要考生應(yīng)用臨床思維綜合運用所學(xué)的知識、技術(shù)和能力（護理任務(wù)）去解決病人的健康問題[5]。這樣的變化加強了臨床思維能力考核，使考試真正起到判斷考生是否具備勝任臨床護理工作的基本能力。但對剛完成3年在校學(xué)習(xí)、臨床經(jīng)驗并不豐富的學(xué)生來說，難度加大了[6]。臨床思維是一個綜合過程，臨床思維能力的培養(yǎng)也非一時就能達到。護士的培養(yǎng)一般經(jīng)過理論學(xué)習(xí)、見習(xí)、實習(xí)，最后到臨床工作階段，國內(nèi)外對護理學(xué)生在見習(xí)、實習(xí)特別是臨床工作階段的臨床思維能力培養(yǎng)的研究較多，而對于護生在學(xué)校理論學(xué)習(xí)期間的臨床思維能力的培養(yǎng)研究較少，因而通過系統(tǒng)的課程教學(xué)改革培養(yǎng)護生的臨床思維能力是十分必要的，并且在教學(xué)過程中，不單是單一的臨床思維能力的培養(yǎng)，而是系統(tǒng)（綜合）的臨床思維的能力的培養(yǎng)才能讓學(xué)生在分析問題時游刃有余，這對學(xué)生提出了更高的要求，也給教學(xué)提出了更高的要求。

3 提高臨床思維能力有效途徑的建議

3.1 教學(xué)內(nèi)容改革 護士執(zhí)業(yè)考試內(nèi)容編排以系統(tǒng)為單元進行，注重了學(xué)科間的整合，重點考查考生綜合運用所學(xué)知識解決臨床問題的能力，基于護士執(zhí)業(yè)考試的導(dǎo)向作用，護理類課程教學(xué)內(nèi)容和課程體系如何與執(zhí)考保持一致是廣大教育工作者急需解決的問題。目前部分院校實施了“以器官系統(tǒng)為中心”的課程教學(xué)模式的改革[7]，主要是將具有關(guān)聯(lián)性的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程內(nèi)容進行重組和優(yōu)化，淡化學(xué)科意識，強調(diào)醫(yī)學(xué)課程之間的內(nèi)在聯(lián)系，便于學(xué)生形成醫(yī)學(xué)的臨床整體概念；臨床護理類課程教學(xué)改革主要是將內(nèi)外科護理內(nèi)容進行系統(tǒng)整合，按照器官系統(tǒng)和人的基本需求為主線，護理程序為框架，系統(tǒng)闡述了疾病的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，強調(diào)如何以整體護理的思想進行疾病的預(yù)防、治療、護理和康復(fù)[8，9]。因而積極推廣“以器官系統(tǒng)為中心”的課程設(shè)置模式，擺脫醫(yī)學(xué)專業(yè)課程結(jié)構(gòu)對護理課程設(shè)置的困擾是護理類課程教學(xué)改革的方向。

3.2 教學(xué)方法改革 教學(xué)方法對教學(xué)質(zhì)量的提高起著至關(guān)重要的作用。教學(xué)方法手段的改革應(yīng)以學(xué)生為中心，培養(yǎng)護生的自學(xué)能力、訓(xùn)練護生的基本臨床操作技能，從而培養(yǎng)護生獨立思考、綜合運用知識解決臨床問題的能力。護生一般對于機械性記憶的題目，可較好地回答，但對于需要靈活應(yīng)用課本知識分析的題目，能回答正確的則大大減少[10]。近年來，執(zhí)考臨床病例的考題臨床比例增加并體現(xiàn)了多學(xué)科相互滲透、融會貫通，這對考生的臨床思維能力要求更高。因此，為加強教學(xué)內(nèi)容與臨床的聯(lián)系，教學(xué)上提倡應(yīng)用病案分析教學(xué)法、PBL教學(xué)法、CBL（case－based learning）教學(xué)法、辯論式教學(xué)法和參與式教學(xué)法等以提高學(xué)生靈活應(yīng)用課本知識的能力[11]。

3.3 考核方法改革 通過修訂課程考試大綱和改革考試方法，注重對護生臨床思維能力的考查是檢驗教學(xué)效果的一種客觀、有效的手段。以前的考試題型一般包括選擇題、名詞解釋、填空題、問答題、論述題等，根據(jù)現(xiàn)在護士執(zhí)業(yè)考試的改革，考試時可加大選擇題的比例，特別是A2、A3／A4型題的比例，適當刪除名詞解釋或填空題。通過改革考試方法，找到兼顧考查護生臨床思維能力和其他知識、能力、素質(zhì)的考試方法。

綜上所述，隨著生物－心理－社會醫(yī)學(xué)模式的確立和整體護理的發(fā)展，全面強化和提高護理學(xué)生的綜合素質(zhì)，培養(yǎng)護生嚴謹和理性的臨床思維能力是護理教育的主要目標之一。因此，如何轉(zhuǎn)變教學(xué)觀念、調(diào)整教學(xué)模式、改革教學(xué)內(nèi)容、探索新的教學(xué)方法，使學(xué)校護理教育與護士執(zhí)業(yè)考試要求接軌，并突出對護生臨床思維能力的培養(yǎng)，將成為各護理院校和護理專業(yè)教師必須認真面對的重要課題。

[1] 王志紅，徐燕，郭璐璐.談加強對護理本科學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)[J].解放軍護理雜志，2002，19（4）：51－52.

[2] 中華人民共和國國務(wù)院.護士條例[M].北京：中國法制出版社，2008：1.

[3] 全國衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格考試專家委員會.全國護士執(zhí)業(yè)資格考試指導(dǎo)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：2.

[4] 凌玉.從護士執(zhí)業(yè)考試看新畢業(yè)護士的在職培訓(xùn)[J].中華護理雜志，2007，42（3）：260－261.

[5] 唐魯.基于臨床實踐的護士執(zhí)業(yè)資格考試內(nèi)容體系的構(gòu)建[D].上海：中國人民解放軍第二軍醫(yī)大學(xué)，2010：5.

[6] 劉瑾.以護士執(zhí)業(yè)資格考試大綱為導(dǎo)向的內(nèi)科護理學(xué)教學(xué)改革嘗試[J].職業(yè)衛(wèi)生教育，2011，29（13）：90－91.

[7] 李紅玉，盧祖洵.以器官系統(tǒng)為中心教學(xué)模式在高等護理教育中的實踐研究與評價[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2008，28（2）：33－36.

[8] 張清.內(nèi)外科護理學(xué)[M].北京：清華大學(xué)出版社，2010：9.

[9] 劉華平.內(nèi)外科護理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：9.

[10] 凌玉.我國護士執(zhí)業(yè)考試的進展[J].中國護理管理，2007，7（6）：42－43.

[11] 余尚昆，董小文，鄒俊平.考前輔導(dǎo)對提高應(yīng)屆畢業(yè)生護士執(zhí)業(yè)考試一次通過率的體會[J].衛(wèi)生信息，2011，24（3）：1500－1502.