隨著生命科學的發(fā)展，對圍術期病理生理學研究的更加深入，麻醉技術、微創(chuàng)技術和圍術期護理措施的不斷進步，使手術病人的預后有了明顯的改善，并產生了快速康復外科（fasttrack surgery，FTS）理念。此理念是在充分理解圍術期人體病理生理學的基礎上，對擇期手術病人聯合應用多種有循證醫(yī)學證據的圍術期治療措施[1]。這些措施以減少一切不必要的應激和可能發(fā)生的不必要的操作損傷為原則，達到減輕病人生理性和心理性應激反應、減少并發(fā)癥的目的，促進病人快速康復，縮短住院時間，節(jié)省醫(yī)療費用，以期做到圍術期的無痛苦與零風險[2，3]。本文就FTS理念在腹部手術中的臨床應用文獻作一綜述。

1 FTS理念在外科腹部手術病人圍術期的應用

1.1 術前心理護理與健康教育 疾病不確定感是病人經歷疾病中的重要組成部分，病人在圍術期會經歷緊張、恐懼、焦慮、抑郁等多種負面情緒（約80%手術病人產生焦慮、68%產生抑郁[4]），這種心理應激可以顯著影響病人的心理調節(jié)和適應能力，增加病人在患病過程中的壓力，增加手術過程的危險性和術后并發(fā)癥的發(fā)生率[5]。因此，FTS理念認為適當的圍術期心理護理與健康教育對臨床治療可起到輔助促進作用，有利于病人康復[1]。術前應針對病人的心理狀態(tài)和病情，對病人詳細講解手術的過程、與傳統(tǒng)開腹手術的區(qū)別以及術后的康復計劃，以減輕病人的焦慮和恐懼心理，并使其積極地參與到康復計劃中來。在FTS理念中，一些圍術期的治療措施可能與傳統(tǒng)方法有很大不同，如術前2h口服糖類、不再常規(guī)行腸道準備、出院時間可能提前等，應將相關注意事項向病人及家屬介紹，使其有心理準備并積極配合。

1.2 術前口服含糖液 目前教科書上規(guī)定成年擇期手術病人術前12h禁食、4h禁飲，而臨床上要求術前午夜開始嚴格禁飲食（NPO）。麻醉前NPO的目的是使胃充分排空，避免麻醉期間反流誤吸所導致的急性呼吸道梗阻、吸入性肺炎、Mendelson綜合征的發(fā)生。但長時間禁飲食會導致病人口渴、饑餓、煩躁、頭痛、脫水、血容量減少以及低血糖等[6－8]。這些不利因素聯合手術造成的創(chuàng)傷會引起機體分解代謝增強、負氮平衡并降低免疫功能，加重術后胰島素抵抗。Jonatan等[9]在膽囊切除術和直腸切除術病人的研究中發(fā)現，麻醉前2h攝入400mL水，手術時病人殘余胃液量為17mL～20mL、pH值為1.9，而傳統(tǒng)NPO組病人殘余胃液量為19mL～22mL、pH值為1.9～2.0，二者無差別。實際上，在胃功能正常的情況下，進食固體食物6 h后胃可排空，液體2h內即可排空；隔夜禁食后施行手術，病人是在饑餓的條件下實施手術，可視為在饑餓的條件下進行爬山運動或長跑，對機體是一個很大的消耗，也可說是一種很強的應激，極大地擾亂了機體內穩(wěn)態(tài)[10]。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（The A－merican Society of Anesthesiologists，ASA）于1999年重新修訂了術前禁食指南，規(guī)定任何年齡病人擇期手術前2h可進食不含酒精、含少許糖的透明液體，如清水、茶、咖啡、果汁等；成人和兒童術前6h可進食易消化食物，如面包、牛奶等；術前8h可進固體食物；在奶制品方面，ASA支持母乳喂養(yǎng)者禁食4h，非人乳和配方奶者禁食6h[11]。Nygren等[12]研究顯示，術前給予病人適量的糖類飲料可減輕術后的分解代謝并增強胰島素敏感性。FTS理念認為術前午夜飲12.5%葡萄糖液500mL～800 mL，術前靜脈給予葡萄糖或麻醉前2h口服12.5%葡萄糖液400mL，可以減少術后胰島素抵抗的發(fā)生[12]，并改善免疫功能[13]。

1.3 術前腸道準備 腹部手術前常規(guī)進行機械性腸道準備（mechanical bowel preparation，MBP），以減少術中可能的腹腔內污染和吻合口瘺的發(fā)生率。但Bucher等[14]的研究證明，術前進行MBP不僅達不到以上目的，還會增加病人的不適，導致腸道菌群的易位、水電解質紊亂，甚至影響到術中循環(huán)的穩(wěn)定而增加補液量，加重病人的應激反應。Slim等[15]的一項包括14個實驗4859例病人的薈萃分析表明，對于結直腸切除術病人，MBP組與無MBP組相比在發(fā)生吻合口瘺、盆腔腹腔膿腫、切口感染等方面差異無統(tǒng)計學意義。不實施MBP并不增加手術難度，因為在開放腸道之前成形的糞便可被推向兩側，保證手術野的清潔，術者并沒有感到困難，甚至認為比處理流體糞便更為便捷，而液體糞便更容易通過吻合口泄漏引起污染[16]。因此，FTS理念不推薦術前常規(guī)行腸道準備[3]。

1.4 術中保持正常體溫 手術室溫度恒定在20℃～25℃，病人在全身麻醉的作用下喪失了對外界寒冷環(huán)境的抵抗能力，此時病人的體溫由外界環(huán)境溫度決定，因此低體溫現象經常發(fā)生[1]，尤其常見于大手術、老年及嬰幼兒病人。體溫降低和復溫過程中會刺激糖皮質激素和兒茶酚胺類激素的釋放，放大機體對手術的應激反應[17]，進而導致許多并發(fā)癥的發(fā)生，如切口感染、增加術中失血、凝血功能障礙，還可引起嚴重的心血管疾病，并延長住院時間[18]。輸液加熱裝置、保暖床墊、加熱腹腔沖洗液、加溫濕化吸入氣體等都是預防術中低體溫的有效方法[18]。泌尿外科后腹腔鏡手術中使用CO2氣腹，應使氣體溫度加熱至37 ℃[19]。

1.5 術后早期活動 術后病人長時間臥床休息會損傷肺功能和組織氧化能力，導致深靜脈血栓形成和直立性低血壓[20]。FTS理念強調在術后鼓勵病人早期下床活動[3]，因為有效的早期活動可改善腸脹氣，促進腸道功能恢復，加速新陳代謝，增加營養(yǎng)及藥物的吸收，增大肺活量，易于排痰，減少肺部并發(fā)癥及靜脈血栓形成，利于膀胱功能的恢復，減少泌尿系統(tǒng)感染及尿潴留的發(fā)生，有利于病人的早日康復[21]。腹腔鏡技術具有傷口小、炎癥反應輕的特點，所以病人的疼痛感較開腹手術輕，這為術后早期活動提供了先決條件[3]。在實施過程中，首先，使病人認識到術后早期活動的益處，從而使病人積極地參與，提高病人自我護理能力，使病人處于最佳的身心狀態(tài)；其次，要明確早期活動應根據病人的耐受力和耐受程度逐漸增加活動量，循序漸進，不能操之過急，一定要在護士的協(xié)助和指導下進行，特別是放置多條引流管的病人，活動時要注意安全，保持引流管通暢并防止滑脫；鍛煉時以出現輕微氣促和心率增快為限，如氣促癥狀在停止運動后10min內完全恢復平靜狀態(tài)，表示強度適宜[22]。

1.6 術后早期進食 術后早期進食通常是被禁止的，只有在肛門恢復排氣后才能恢復進食。術后腸鳴音的出現和肛門排氣是腸道功能恢復的標志，其恢復過程的具體機制目前尚不能完全解釋，但有一種生理現象是明確的：禁食時胃和小腸的蠕動為緩慢、不規(guī)律的收縮波，而進食狀態(tài)時出現有力、頻繁和有規(guī)律的收縮波[23，24]。FTS理念強調在術后早期（即術后24h內）鼓勵病人經口進食[3]。Bisgaard等[25]的研究證明，腹部手術病人在術后第1天開始進流質飲食是安全可行的，并能加快術后康復。Papapietro等[26]在胃切除術研究中傾向于術后12h～24h或24h以后開始腸內營養(yǎng)，盡管結腸仍處于麻痹狀態(tài)，但小腸已恢復蠕動，只要病人血流動力學穩(wěn)定，沒有嚴重的惡心嘔吐和腸脹氣，并有適宜的腸內營養(yǎng)輸入途徑，即可開始早期腸內營養(yǎng)支持。Dfironzo等[27]的研究認為，胃腸道或結腸手術術后4h即可進清流質，早期恢復口服飲食可以促進切口愈合、增加內臟血流量、刺激腸道蠕動、減少腸管淤脹，從而促進腸道功能的恢復、減少腹腔感染等并發(fā)癥，減輕病人疲勞感，且不增加吻合口漏的發(fā)生率，有利于術后病人康復。Tanguy等[28]也認為，術后4h口服適量的清流質營養(yǎng)輔助品，這不僅不增加病人的不適，而且可以促進術后腸功能的快速康復；術后12h內進一定量的流食；如果沒有腹脹、惡心嘔吐等不適，可以在術后24h恢復正常飲食；術后早期經腸進食，這不是單純的經腸補充營養(yǎng)，而更重要的是促進腸蠕動，維護腸黏膜功能。

1.7 術后止痛 疼痛可以增強手術應激反應和器官功能紊亂，并延遲康復[29]。術后止痛是早期康復無可爭辯的先決條件，是有利于早期下床活動及早期經口進食的必要前提，是減少手術應激反應很有意義的方法[30]。FTS理念的止痛原則是多種止痛技術的聯合應用，從切口到脊髓到大腦不同藥物、技術的聯合應用[31]。FTS理念提倡在術后以持續(xù)硬膜外置管止痛并聯合小劑量的阿片類藥物為基礎，在止痛不充分的情況下還可以補充非阿片類藥物[32]。由于阿片類藥物的副反應，FTS理念強調在止痛過程中不使用或盡量少使用阿片類藥物，目前試圖聯合多種替代性鎮(zhèn)痛藥，并與小劑量的阿片類鎮(zhèn)痛藥一起發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。這些替代性鎮(zhèn)痛藥包括NSAIDs、COX－2抑制劑、對乙酰氨基酚、氯胺酮、加巴噴丁、糖皮質激素和利多卡因[32]，可遵醫(yī)囑使用。

1.8 鼻胃管的應用 FTS理念并不推薦在腹部手術中常規(guī)使用鼻胃管[3]，如果使用應盡早拔除（手術結束立即拔除或術后24h內拔除[21]），因其可以導致肺炎并妨礙早期經口進食，而且胃腸減壓并不能有效地抽出各種消化液而降低胃腸道壓力，還可能增加置胃管帶來的咽喉炎等并發(fā)癥[33]。Nelson等[34]的研究表明，術后6h小腸即可恢復正常蠕動，術后早期小腸內液體就開始被重吸收，術后24h胃蠕動恢復正常，因此，依靠鼻胃管進行胃腸減壓并不是必須的。

1.9 引流管的應用 FTS理念不推薦常規(guī)使用引流管，如果必須使用最好在短期內（≤24h）拔除[3]。傳統(tǒng)觀點認為，臟器切除術后應常規(guī)放置引流管，以充分引流滲液、滲血，并及時了解有無出血。但FTS理念認為，預防性引流應慎重考慮，強調手術技術的精細，盡量減少引流管條的置入，以免增加病人的心理壓力和痛苦、術后感染的發(fā)生風險并影響病人術后活動[34]。

1.10 導尿管的使用 FTS理念不推薦常規(guī)使用導尿管，如果使用最好在2d內拔除[3]。腹部手術常規(guī)留置導尿管，目的是避免術中誤傷膨脹的膀胱并引起腹腔感染，充分引流并觀察尿液的色、質、量。但 Wald等[35]的研究顯示，留置導尿管超過2d可以增加院內感染的發(fā)生率，延遲病人康復。

2 小結

由于FTS理念是綜合多種措施促進病人的康復，這些措施包括麻醉技術、手術方法、術后護理和康復等方面，因此需要多學科如麻醉師、外科醫(yī)生、護士、理療師間的相互協(xié)調與合作。FTS理念并沒有一個固定的模式，需要結合本科室的具體情況和特點制定安全可行的圍術期護理方案。FTS理念的應用在提高護理質量的同時，對臨床護理工作提出了更高的要求。盡管FTS理念有著切實可行的科學依據以及一定的社會經濟效益，但其在臨床的應用依然緩慢[3]。因此，需要更多的護理研究者將這一理念應用于臨床并得出科學的結論，為FTS理念的臨床可行性和有效性提供科學依據。

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