王小龍

(赤壁市第二人民醫(yī)院，湖北 赤壁 437300)

我院1999年11月至2011年3月開展肝膽囊手術(shù)1736例，其中腹腔鏡膽囊切除術(shù)513例，開腹膽囊切除術(shù)893例，肝葉切除13例，膽總管探查或切開取石317例，統(tǒng)計術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽道損傷有6例，膽道誤傷比例0.35%，術(shù)后合并有膽漏16例，占手術(shù)總數(shù)的0.92%。

1 臨床資料

本組16例中，男9例，女7例。年齡25～73歲，平均43歲。其中開腹膽囊切除手術(shù)7例，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)4例，膽總管探查+“T”型管引流4例，左肝葉切除1例。術(shù)中麻醉效果不佳，腹肌松弛度不夠致使術(shù)野暴露不理想7例，既往有上腹部手術(shù)史5例。術(shù)后發(fā)生膽漏16例，其中10例漏出膽汁完全自引流管引流出;6例流入腹腔內(nèi)造成膽汁性腹膜炎，膽總管橫斷傷3例，膽總管部分損傷1例，1例無法找到漏點。膽總管誤行結(jié)扎致阻塞性黃膽1例，右肝管誤扎致阻塞性黃膽1例。

2 結(jié) 果

16例膽漏病人中10例患者無自覺癥狀，無黃疸腹膜刺激癥，每日引流膽汁20～1500ml，持續(xù)時間最短2d，最長86d，持續(xù)3周以上3例，平均13d，膽漏自動消失，或經(jīng)間斷性夾閉引流管后引流管無引流液，拔管痊愈;6例合并膽汁性腹膜炎，均再次開腹探查，3例膽總管橫斷傷，行R-Y膽床吻合術(shù)，1例為膽總管部分受傷，1例為膽總管部分損傷，行修補(bǔ)加T 管引流術(shù)，1例術(shù)中無法找到漏點，探查膽總管及肝管，無明顯損傷，于小網(wǎng)膜囊孔及陶氏腔各置引流管1 根，術(shù)后引流14d后痊愈。膽總管誤扎患者1例，再次行R-Y 膽腸吻合術(shù)后痊愈。右肝管誤扎患者1例，術(shù)后再次行膽腸吻合術(shù)后痊愈。

3 討論

3.1 誤傷原因

①膽石癥炎性刺激膽囊膽道感染，致使組織致密粘連、水腫，局部解剖不清，手術(shù)時易致誤傷。②膽道先天性畸形或解剖變異，術(shù)中判斷不清，易致?lián)p傷。③手術(shù)中術(shù)野動脈損傷時出血不易控制，術(shù)中盲目鉗夾止血或縫扎結(jié)扎時易致?lián)p傷。④手術(shù)中結(jié)扎膽囊頸管時，過度牽拉易致膽總管成角，此時鉗夾切斷，容易將成角的膽總管和肝總管切下部分膽壁，造成損傷。⑤膽囊頸或壺腹部結(jié)石嵌頓與膽總管粘連致密，切除時誤傷膽總管。⑥LC 術(shù)時鈦夾安放過多可以致膽總管狹窄或梗阻。

3.2 術(shù)中處理

肝膽手術(shù)中要高度重視膽道損傷及膽漏的處理，一旦懷疑有損傷或有膽漏可能，必須仔細(xì)檢查，完全解剖暴露膽總管及肝總管，以濕紗塊擦拭手術(shù)創(chuàng)面，檢查有無膽汁性液體。對于橫斷性肝膽總管損傷，主張行R-Y 性吻合術(shù)，對于小的管壁損傷可局部修補(bǔ)加T 管引流術(shù)，對于發(fā)現(xiàn)的小漏，應(yīng)盡量予以修補(bǔ)，外覆大網(wǎng)膜組織。高度懷疑膽囊床漏者，常規(guī)縫合膽囊床創(chuàng)面漿膜，以大網(wǎng)膜上端覆蓋，妥善放置引流管，可降低膽漏發(fā)生率及持續(xù)時間。

3.3 術(shù)后處理

手術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽管損傷有黃疸、腹膜刺激征者均應(yīng)及時進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，對癥手術(shù)處理。對于一般無臨床癥狀之膽漏病人，我們主張只要未出現(xiàn)黃疸及腹膜刺激征，還是以觀察治療為佳，術(shù)后1周囑患者臥床，對癥，支持治療，膽汁引流量一般可望在2～3周內(nèi)逐漸減少。本組3例患者持續(xù)3周以上，采取抬高引流管及定時逐步夾閉引流管等方法，已加大瘺道腔內(nèi)的阻力，達(dá)到減少引流的目的，均獲好轉(zhuǎn)，最長1例引流持續(xù)86d 后好轉(zhuǎn)。