張 裕 ，石 振 ，劉艷西，鄭 勇

(1.咸寧市中心醫(yī)院消毒供應(yīng)中心，湖北 咸寧 437100;2.咸寧市中心醫(yī)院外科)

作為一種高能量損傷，膝部骨折合并腘動脈損傷是臨床治療上一類很棘手的疾病。目前國內(nèi)外文獻(xiàn)對這種損傷作了一些探討，然而關(guān)于其診斷和治療，有些方面仍存在爭議。我院于2005～2009年共收治膝部骨折脫位合并腘動脈損傷患者19例，我們回顧診治經(jīng)過，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組19例，男15例，女4例，年齡14～65歲，平均41.2歲。致傷原因:車禍14例，重物砸傷3例，處墜落傷2例。其中開放性膝關(guān)節(jié)骨折脫位1例，股骨髁上骨折2例，股骨髁間骨折7例，脛骨平臺骨折9例。腘動脈損傷情況:斷裂18例，挫傷栓塞1例。伴腘靜脈斷裂4例，管壁部分撕裂2例。伴腓總神經(jīng)斷裂2例，脛后神經(jīng)斷裂1例。17例距受傷時間均在6h 內(nèi)手術(shù)，2例2d 后延遲手術(shù)。

1.2 治療方法

術(shù)前拍片、化驗、備血，休克者給予輸血、輸液支持治療。本組14例均行急診手術(shù)探查治療，麻醉成功后，上止血帶，取仰臥位，先行骨折外固定架固定，根據(jù)小腿腫脹情況，取小腿“前外后內(nèi)”雙切口，行小腿骨膜室切開減壓，外側(cè)切口同時探查脛前動脈。后屈曲外旋膝關(guān)節(jié)，內(nèi)側(cè)切口取小腿后筋膜深淺間隙進(jìn)入，向上弧形向膝關(guān)節(jié)后部延伸，向內(nèi)牽開半腱半膜肌，切斷腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，直視下顯露腘動脈及分叉處。游離損傷血管后，清除無活力組織，取出血栓，正確判斷血管損傷情況及損傷范圍后，切除損傷段血管，對其中6例施行端端吻合，8例取對側(cè)大隱靜脈倒轉(zhuǎn)后移植，血管吻合用8-0 無創(chuàng)傷普里靈縫合線，移植血管長度為4～8cm。術(shù)中平均輸血1000～4000ml。3例行截肢治療，因肌肉等軟組織損傷嚴(yán)重，MESS 評分大于7分;另2例因循環(huán)損害表現(xiàn)不明顯，足底感覺存在，2d 后行DSA 或CTA 動脈造影證實腘動脈損傷，手術(shù)取俯臥位，取膝關(guān)節(jié)后“S”行切口，顯露腘動脈，取出血栓，吻合血管后，后行小腿雙切口切開減壓。2例2周后出現(xiàn)足趾血運不佳，出現(xiàn)足趾部分壞死行趾端修整術(shù)。

2 結(jié) 果

所有患者均獲隨訪，隨訪時間1～5年，平均2.3年，骨折愈合時間10～34周。本組無死亡病例，肢體存活16例，截肢3例。急診截肢者均為入院時肢體嚴(yán)重缺血患者，MESS 評分平均7.3。術(shù)后并發(fā)癥:發(fā)生骨髓炎2例，骨折不愈合4例，遠(yuǎn)端足趾部分壞死2例，皮瓣邊緣壞死2例。均經(jīng)相應(yīng)治療治愈。有14例保肢患者能適應(yīng)日常生活和工作，2例術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬，下肢軟組織缺損致功能丟失較多。3例截肢后配假肢亦能滿足日常生活和工作的需要。根據(jù)杜天信等關(guān)于血管損傷的療效評定標(biāo)準(zhǔn):本組優(yōu)3例，良11例，可1例，差1例，優(yōu)良率87.5%。

3 討論

3.1 如何判斷“保肢還是截肢”

截肢的絕對適應(yīng)證是缺血肢體無法恢復(fù)的血管損傷或無法控制的感染［1］。對每一個膝關(guān)節(jié)損傷合并血管損傷患者，我們要慎重選擇治療。目前有很多評分方法來量化創(chuàng)傷程度，但仍然沒有一個明確的截肢適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)。其中肢體碾壓傷嚴(yán)重程度分?jǐn)?shù)MESS 臨床應(yīng)用較多，系統(tǒng)根據(jù)致傷能量，肢體缺血程度、時間，休克和患者的年齡來分類，分?jǐn)?shù)小于、等于6分能夠保肢，7分以上則是需截肢［1］。我們發(fā)現(xiàn)，在臨床上，足底有感覺的肢體要盡力保留。在我們的病例中，有2例患者M(jìn)ESS 評分高于7分，但足底感覺存在，保肢術(shù)后患者取得滿意的效果。

3.2 選擇性輔助檢查

目前普遍認(rèn)為腘動脈損傷至重建血液循環(huán)時間在6～8h 內(nèi)的療效較好，肢體存活率較高［2］，所以早期診斷對挽救肢體至關(guān)重要。本組患者中有14例即單通過體格檢查明確了診斷。盡管如此，DSA、CTA 或彩色多普勒超聲等檢查在血管損傷仍然相當(dāng)重要。比較一下，動脈造影是血管損傷診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但因造影檢查可以延遲重建血液循環(huán)的時間1～2h;CTA 掃描時間僅需1min，后期三維重建在計算機工作站進(jìn)行，平均約30min，最快僅需10～15min;彩色多普勒具有非侵襲性、迅速、方便(可床邊檢查)等優(yōu)點，在血管損傷檢查中具有可靠的診斷價值，但因受主觀因素影響漏診高［3］。故我們認(rèn)為，對膝關(guān)節(jié)損傷合并血管損傷患者，一定要密切觀察病情變化，比較雙側(cè)肢體感覺、運動變化、以及動脈搏動、皮膚溫度等循環(huán)障礙表現(xiàn)，如可疑，盡早行DSA 等檢查，病例中有2例因循環(huán)損害表現(xiàn)可疑，后行DSA 或CTA 動脈造影證實腘動脈損傷、栓塞，后行手術(shù)治療恢復(fù)。

3.3 手術(shù)修復(fù)的順序選擇

選擇手術(shù)修復(fù)的順序目的是盡可能減少肢體的缺血時間，臨床上，如果骨折為穩(wěn)定性應(yīng)先修復(fù)血管，后固定骨折，骨折固定后再次檢查血管，用勒血試驗檢查過血情況，了解其是否在處理骨折過程中受到損傷;如果骨折為不穩(wěn)定性，在處理骨折前先建立臨時性動脈內(nèi)分流，即采用靜脈輸液的套管針、輸血管插入動脈的遠(yuǎn)近端建立臨時動脈通路，恢復(fù)動脈的灌注，靜脈輸液管因有漏過功能能在一定程度上預(yù)防血栓進(jìn)入循環(huán)。而且這樣可在不增加肢體缺血時間的情況下對傷口及骨折進(jìn)行仔細(xì)的處理，亦可避免先修復(fù)血管后處理骨折可能對血管造成的再損傷。Hossny［4］等通過對比研究發(fā)現(xiàn)采用臨時性動脈內(nèi)分流治療不穩(wěn)定骨折合并血管損傷，能減少肢體的缺血時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高肢體存活率，減少住院時間。臨時性動脈內(nèi)分流是目前解決不穩(wěn)定骨折合并血管損傷較理想的方法，我們采用此方法治療6例，效果不錯。

3.4 術(shù)中體位及深筋膜切開術(shù)

術(shù)中體位的選擇是否恰當(dāng)直接影響治療。如下肢腫脹嚴(yán)重，或發(fā)生骨膜室綜合征，建議取仰臥位，行小腿“前外后內(nèi)”雙切口;而對尚未出現(xiàn)骨筋膜間隙壓力增高臨床表現(xiàn)的患者我們認(rèn)為取俯臥位，行膝關(guān)節(jié)后方入路更易手術(shù)。是否行預(yù)防性深筋膜切開目前尚有爭議［5］。有報道［6］，深筋膜切開減壓，有利于側(cè)枝循環(huán)的建立，減少肢體的進(jìn)一步的缺血，終止肢體缺血與骨筋膜間隙壓力增高之間的惡性循環(huán)，減輕肢體的再灌注損傷。我們主張對高能量損傷、合并腘靜脈損傷或缺血時間超過4h 的患者常規(guī)行預(yù)防性深筋膜切開術(shù)，并應(yīng)用甘露醇3～5d，有減輕筋膜間隙壓力，降低再灌注損傷的作用。

3.5 血管修復(fù)方法及血管移植

術(shù)中雙側(cè)肢體消毒，以備需要時切取大隱靜脈。采用內(nèi)側(cè)縱切口顯露腘血管，術(shù)中保護(hù)好血管的側(cè)支循環(huán)。在血管缺損不多的情況下，應(yīng)盡量采用端端吻合，因為端端吻合較靜脈移植吻合口通暢率高，截肢率低;當(dāng)血管缺損較多時(＞2cm)，為保持吻合口無張力下修復(fù)，應(yīng)取對側(cè)大隱靜脈移植修復(fù)，避免取同側(cè)大隱靜脈而影響患肢靜脈回流。本組中采用對側(cè)大隱靜脈移植修復(fù)腘動脈7例，全部行端端吻合。伴隨的靜脈損傷我們建議同期修復(fù)，這有利于保持動脈通暢和減輕術(shù)后肢體腫脹。人工血管移植自Soyer 等1972年首次報告臨床應(yīng)用以后，近年來已在國內(nèi)外廣泛應(yīng)用，并獲得良好遠(yuǎn)期療效，但費用較貴，有吻合口直徑、管壁厚度不一致易致漏血等缺點［7］。

3.6 術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后感染為最主要的并發(fā)癥，尤其開放性骨折脫位，由于術(shù)中對骨折復(fù)位固定不滿意，壞死軟組織清創(chuàng)不充分、遺留死腔、缺損組織的修復(fù)不夠重視以及對術(shù)后貧血糾正不充分等，常發(fā)生創(chuàng)口感染。一旦發(fā)生感染后果嚴(yán)重，不易控制，有致化膿性骨髓炎、吻合口損傷、血管感染再出血的危險。我們認(rèn)為積極糾正貧血、術(shù)中嚴(yán)格清創(chuàng)、術(shù)后持續(xù)負(fù)壓引流等措施能有效的降低術(shù)后感染的發(fā)生率。遠(yuǎn)端足趾壞死與血栓有關(guān)，所以術(shù)中取栓要盡可能徹底，術(shù)后抗凝1周以上，要注意肢體保暖。本組病例2例足趾壞死考慮取栓不全有關(guān)。

［1］榮國威，王承武.骨折［M］.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:171

［2］Yahya MM，Mwipatayi BP，Abbas M，et al.Popliteal artery injury:Royal Perth experience and literature review［J］.ANZ J Surg，2005，10:1445

［3］徐建民.26例腘動脈損傷的診療體會［J］.中國矯形外科雜志，2007，4:301

［4］Hossny A.Blunt popliteal artery injury with complete lower limb ischemia:is routine use of temporary intraluminal arterial shunt justified［J］.J Vasc Surg，2004，1:61

［5］王相如，衣英豪，王汝武，等.膝部骨折脫位合并腘動脈損傷21例［J］.中國修復(fù)重建外科雜志，2000，14(1):135

［6］McHenry TP，HolcombJB，Aoki N，et al.Fractures with major vascular injuries from gunshot wounds:implications of surgical sequence［J］.J Trauma，2002，4:717

［7］莊永青，傅小寬，童靜.人工血管復(fù)合皮瓣移植修復(fù)瀕臨截肢肢體［J］.中華顯微外科雜志，1998，21(3):192