黃軍

重型顱腦損傷是顱腦外傷治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)，病死率達(dá)30% ～50%左右［1］。我院2009年1月～2010年12月共計(jì)收治121例重型顱腦損傷患者，死亡14例，死亡率11.6%。本文就其中14例死亡的原因進(jìn)行分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組14例死亡病例中，男9例，女5例，年齡23～68歲，平均年齡42.7歲。致傷原因:車禍傷10例，打擊傷2例，摔傷，墜落傷2例。傷后3 h內(nèi)就診的8例，3～6 h內(nèi)就診的4例，超過(guò)6 h的2例。

1.2 入院時(shí)情況 全組病例均在入院后1/3～6 h急診入院，入院時(shí)都處于昏迷狀態(tài)，GCS 3～5分者10例，GCS 6～8分者4例。入院時(shí)雙側(cè)瞳孔散大者3例，一側(cè)瞳孔散大者4例，入院時(shí)血壓和呼吸不穩(wěn)定的4例。這14例患者入院時(shí)均行頭顱CT檢查其中顱內(nèi)血腫，腦挫裂傷10例;原發(fā)性腦干損傷或彌漫性軸索傷4例。

1.3 治療情況 9例手術(shù)治療行去骨瓣減壓+顱內(nèi)血腫清除術(shù)，有2例術(shù)后再出血2次手術(shù)，余5例未手術(shù)經(jīng)搶救無(wú)效后死亡。本組所有病例均在心電監(jiān)護(hù)下予以補(bǔ)液、脫水、激素、抗感染、抗癲癇、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物等治療。術(shù)前氣管插管4例，術(shù)后氣管切開(kāi)5例。

1.4 治療結(jié)果 本組死亡14例，患者中GCS 3～5分死亡10例，生存時(shí)間1/2 h～3 d，平均1.2 d;GCS 6～8分死亡4例，生存時(shí)間3～10 d，平均5.8 d。

2 討論

對(duì)重型顱腦損傷診斷依據(jù)入院時(shí)GCS≤8分并結(jié)合CT和臨床表現(xiàn)即可明確診斷，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外報(bào)道重型顱腦損傷死亡率高低不一，本組為11.6%。

2.1 死因 分析本組重型腦損傷死亡原因，主要有嚴(yán)重的顱腦損傷，嚴(yán)重的并發(fā)癥，患者就診時(shí)間晚，搶救不及時(shí)，治療不恰當(dāng)，術(shù)后護(hù)理不到位等等。

2.1.1 嚴(yán)重的顱腦損傷 嚴(yán)重顱內(nèi)血腫及/或腦挫裂傷、繼發(fā)性腦水腫、腦腫脹，使顱內(nèi)壓急劇升高、腦組織移位、腦疝形成而導(dǎo)致死亡，這種死因是造成患者死亡的主要原因。本組多數(shù)患者為此原因，雖經(jīng)積極搶救，早期大骨瓣減壓，仍最后死亡。入院時(shí)GCS計(jì)分越低，ICP升得越高，則死亡率越高［2］。Choi等指出，患者傷后臨床表現(xiàn)可反映出腦損傷的嚴(yán)重程度并與預(yù)后密切相關(guān)［3］。

2.1.2 嚴(yán)重的并發(fā)癥 重型顱腦損傷經(jīng)過(guò)合適的治療，相當(dāng)一部分可挽救生命或延長(zhǎng)存活時(shí)間，但若出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，則死亡率大大升高。常見(jiàn)并發(fā)癥有消化道出血，多器官功能衰竭，肺部感染，應(yīng)激性高血糖，水、電解質(zhì)紊亂等，并發(fā)癥的發(fā)生可造成或加重顱腦的二次損傷，使病情惡化。本組出現(xiàn)上述并發(fā)癥的有10例，達(dá)71.4%。

2.1.3 搶救不及時(shí) 主要是院前和術(shù)前耽擱時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，等到手術(shù)時(shí)患者已經(jīng)失去最佳手術(shù)時(shí)間，形成腦疝或已到腦疝晚期。臨床事實(shí)已證明，對(duì)于需要手術(shù)的顱腦傷者，施治的早晚，其預(yù)后差別懸殊。在醫(yī)院開(kāi)辟綠色通道十分重要，對(duì)于病情危重發(fā)展迅速而未致腦疝的或腦疝早期的患者及時(shí)進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，很快減壓手術(shù)，使在有限的時(shí)間內(nèi)完成救治，目前在我們這一級(jí)別的醫(yī)院還有待改進(jìn)，比如縮短受傷與手術(shù)各環(huán)節(jié)的銜接，加強(qiáng)急救訓(xùn)練，改進(jìn)急救流程等。

2.1.4 治療措施不恰當(dāng) (1)對(duì)那些有呼吸循環(huán)不好的患者早期沒(méi)有呼吸循環(huán)支持，可加重原顱腦損傷。(2)手術(shù)骨瓣不夠大，減壓不充分。減壓一般要標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣，大骨瓣的含義是:骨窗應(yīng)夠大，夠低，成人骨瓣約12 cm×10 cm，且須充分咬除蝶骨嵴。顳部低骨窗可緩沖腦膨出，并利于防止小腦幕切跡疝或該疝的回復(fù)。咬除蝶骨嵴可消除對(duì)側(cè)裂靜脈，大腦凸面靜脈的壓迫，促進(jìn)血液回流，減輕腦膨出。骨瓣過(guò)小減壓不充分，還可增加腦組織缺血后再灌注所致的腦膨出和腦嵌頓［4］。

總之，現(xiàn)有的醫(yī)療措施均不能改變?cè)l(fā)性腦損傷，但及時(shí)、合理的治療可以改變避免或減輕腦損傷的某些繼發(fā)性病理改變［5］，因而早期診斷，早期治療，預(yù)防并發(fā)癥，合理治療，規(guī)范我們的醫(yī)療措施等，將降低死亡率，改善預(yù)后。此外，對(duì)于無(wú)名氏患者除院方救治措施有效落實(shí)外，政府部門實(shí)施相應(yīng)機(jī)制，給后期醫(yī)療提供保障，使死殘率能夠有效降低。

［1］ 王忠誠(chéng)，趙元立.加強(qiáng)顱腦外傷臨床基礎(chǔ)研究，提倡規(guī)范化治療［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2001，17(3):133.

［2］ 印 勇，吳玉萃，袁 堅(jiān)，等.急性重型顱腦損傷死亡原因分析［J］.上海第二醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2000，1:88.

［3］ Choi SC，Muizelar JP，Barnes TY，et al.Prediction tree for severely head-injured patients［J］.JNeurosurg，1991，75(2):251-252.

［4］ 黃民權(quán)，姚 一，江建東，等.額顳大骨瓣開(kāi)顱治療額顳部顱腦傷［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2001，17(3):185-187.

［5］ 易聲禹.重型顱腦損傷救治幾個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題的處理［J］.中華神經(jīng)外科雜志，1999，15(1):3.