趙發(fā)范

隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱“新農(nóng)合”)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱“城鎮(zhèn)居民醫(yī)?！保┲贫鹊南嗬^實(shí)施，覆蓋城鄉(xiāng)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合三大醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)基本建立，人人享受醫(yī)療保險(xiǎn)的目標(biāo)已經(jīng)初步實(shí)現(xiàn)。但是，從全國范圍內(nèi)近幾年運(yùn)行情況來看，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度分設(shè)、管理分割、分塊運(yùn)行的弊端逐步凸現(xiàn)，許多深層次的矛盾日益突出。加強(qiáng)推進(jìn)完善城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保險(xiǎn)體系建設(shè)迫在眉睫，二險(xiǎn)合一勢在必行。本文以山東省莒縣為例分析這一情況，并找出合適的解決路徑。

一、莒縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合管理的現(xiàn)狀

（一）新農(nóng)合管理情況

新農(nóng)合由縣衛(wèi)生局新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室管理，屬股級單位，配有工作人員6名。自2005年實(shí)施新農(nóng)合制度以來，不斷完善制度建設(shè)，規(guī)范操作流程，逐步提高住院及大病補(bǔ)償比例，廣大農(nóng)民積極參合，基金運(yùn)行平穩(wěn)，農(nóng)民參合率、財(cái)政補(bǔ)助水平和農(nóng)民受益水平逐年提高，取得了較好的社會(huì)效益。

一是深入宣傳和落實(shí)新農(nóng)合政策，不斷完善管理制度。先后制定了《莒縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理暫行辦法》、《莒縣新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行規(guī)定》、《參合農(nóng)民就診審核及補(bǔ)助程序》、《參合農(nóng)民就診須知》、《新農(nóng)合診療目錄》、《莒縣新農(nóng)合有獎(jiǎng)舉報(bào)辦法》、《新農(nóng)合轉(zhuǎn)診管理辦法》、《參合農(nóng)民意外傷害住院補(bǔ)償審核的若干規(guī)定》等規(guī)范性文件。二是加大投入，精心設(shè)計(jì)，全力搭建衛(wèi)生信息化管理平臺。為標(biāo)準(zhǔn)化村衛(wèi)生室配備微機(jī)、打印機(jī)等設(shè)備，初步實(shí)現(xiàn)了全縣衛(wèi)生系統(tǒng)信息互通和資源共享，2012年投入40萬元，完善了新農(nóng)合就診“一卡通”，將原先的“一戶一卡”改為“一人一卡”，與電子居民健康檔案掛鉤。加載了視頻監(jiān)控系統(tǒng)和云平臺等現(xiàn)代化的監(jiān)管程序，為莒縣支付方式改革和兒童先心病、白血病以及其他農(nóng)村大病的管理提供了程序上的支持，為控制基金的支出、強(qiáng)化基金的監(jiān)管提供了得天獨(dú)厚的條件，使莒縣的新農(nóng)合管理工作邁上了新的臺階。三是不斷提高醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。從2012年起規(guī)定一級醫(yī)院報(bào)銷90%，二級醫(yī)院報(bào)銷65%-70%，住院費(fèi)用最高支付限額15萬元，每人每年門診補(bǔ)償最高不超過150元。將高血壓、癌癥的放化療等慢性病及其他特殊病種納入大額門診補(bǔ)償范圍；同時(shí)，將0-14歲兒童先心病、白血病等8種重大疾病保障拓展為22種，在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用按照75%的比例補(bǔ)償。2012年7月份起，在全市率先實(shí)施“先看病、后付費(fèi)”診療模式，有效地解決了患者的后顧之憂，取得了較好的社會(huì)效益。四是專戶儲(chǔ)存、封閉運(yùn)行，新農(nóng)合基金運(yùn)行安全有效?；疬\(yùn)行采取專戶儲(chǔ)存、?？顚Ｓ?、封閉運(yùn)行的管理模式，做到“籌錢不管錢，管錢不用錢，用錢不見錢”，嚴(yán)格基金管理制度，規(guī)范操作程序，確保基金安全高效運(yùn)轉(zhuǎn)。每年根據(jù)資金結(jié)余情況，對大病人員適時(shí)開展二次補(bǔ)償，避免了資金過多沉淀，實(shí)現(xiàn)了新農(nóng)合“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的目標(biāo)。

截止2012年9月底，已有1459人獲得最高報(bào)銷1萬元以上新農(nóng)合補(bǔ)助資金，有效緩解了農(nóng)民因病致貧、因病返貧的問題。2012年新農(nóng)合財(cái)政補(bǔ)助每人240元，個(gè)人籌資60元，參合農(nóng)民820240人，共計(jì)籌資24607萬元，累計(jì)結(jié)余14974萬元。

（二）城鎮(zhèn)居民醫(yī)保管理情況

城鎮(zhèn)居民醫(yī)保由縣人社局醫(yī)保處管理，屬副科級事業(yè)單位，工作人員27名。自2008年底啟動(dòng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度以來，不斷加大宣傳力度，強(qiáng)化管理措施，參保人員逐年遞增，參保待遇逐年提高，其中2010年實(shí)現(xiàn)了市級統(tǒng)籌，各項(xiàng)工作進(jìn)展順利。

一是強(qiáng)化城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度建設(shè)。先后轉(zhuǎn)發(fā)《日照市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌實(shí)施辦法》、《日照市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》、《日照市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療門診統(tǒng)籌辦法》、《關(guān)于下達(dá)2011年全市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面征繳計(jì)劃的通知》等辦法，制定《關(guān)于對城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行醫(yī)療費(fèi)復(fù)合式結(jié)算管理辦法》等文件。二是強(qiáng)化管理措施，積極落實(shí)擴(kuò)面征繳任務(wù)。層層召開城鎮(zhèn)居民參保、續(xù)保會(huì)議，通過新聞媒體、廣播電視、發(fā)放居民宣傳資料等形式做好宣傳工作，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)街道、各部門單位具體落實(shí)參保登記、繳費(fèi)續(xù)費(fèi)工作。按照各鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民分布情況，對各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人社所下達(dá)了任務(wù)考核指標(biāo)，以確保全面完成轄區(qū)內(nèi)居民參保任務(wù)。2010年以來，協(xié)同教育局召開學(xué)校會(huì)議，將城區(qū)及周邊學(xué)校在校中小學(xué)生、在托兒童納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，將學(xué)生群體列入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面的重點(diǎn)。聯(lián)合有關(guān)部門對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查，努力提高參保覆蓋率，要求所有符合條件的在校學(xué)生和其他居民應(yīng)保盡保、不重不漏。三是逐年提高醫(yī)療保障水平。從2012年起，一級醫(yī)院住院費(fèi)用報(bào)銷90%，二級醫(yī)院住院費(fèi)用報(bào)銷70%，住院費(fèi)用最高支付限額20萬元，連續(xù)參保每滿3年支付比例提高1個(gè)百分點(diǎn)，最高提高5個(gè)百分點(diǎn)，異地轉(zhuǎn)診先自負(fù)20%。門診報(bào)銷每年最多成年居民300元、未成年居民360元。將惡性腫瘤放化療等8種特殊門診疾病報(bào)銷比例調(diào)整為與住院報(bào)銷相同。

2012年，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助改為每人240元，一般居民個(gè)人繳費(fèi)180元，未成年居民個(gè)人繳費(fèi)30元。參保居民96384人，其中：未成年居民88544人，一般居民7840人，共計(jì)籌資2703萬元，累計(jì)結(jié)余2500萬元。

（三）城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合的區(qū)別

一是籌資時(shí)間和方式不同，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保每年10月底開展集中籌資，參保年度期間可隨時(shí)參保續(xù)保繳費(fèi)，上月參保下月可享受待遇；新農(nóng)合每年11月實(shí)行集中一次性籌資，參保年度期間不能繳費(fèi)。二是醫(yī)保待遇不同。盡管兩種醫(yī)療保險(xiǎn)的起付線、住院支付比例、最高支付限額、普通門診、特殊門診待遇每年都在提高，報(bào)銷范圍不斷擴(kuò)大，但兩種醫(yī)療保險(xiǎn)待遇仍然存在一些區(qū)別，在二、三級醫(yī)院報(bào)銷方面，城鎮(zhèn)居民一般比新農(nóng)合高5個(gè)百分點(diǎn)，在報(bào)銷用藥目錄方面，城鎮(zhèn)居民用藥目錄2340個(gè)，新農(nóng)合用藥目錄1089個(gè)；新農(nóng)合每年年底根據(jù)基金結(jié)余比例，對大病群眾適時(shí)開展二次補(bǔ)償，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)保沒有二次補(bǔ)償。三是基金規(guī)模差別較大，抗風(fēng)險(xiǎn)能力不同。莒縣屬農(nóng)業(yè)人口大縣，農(nóng)業(yè)人口占總?cè)丝诘?8%，新農(nóng)合參合人數(shù)是城鎮(zhèn)居民人數(shù)的8.5倍，新農(nóng)合籌資規(guī)模是城鎮(zhèn)居民9.1倍；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保中未成年居民占92%，未成年居民生病概率普遍小，盡管基金收入規(guī)模小，但支出較少，抗風(fēng)險(xiǎn)能力強(qiáng)。大部分學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保后，新農(nóng)合參保人群偏于老齡化，老中少的年齡結(jié)構(gòu)被打破，盡管基金收入規(guī)模較大，但支出壓力更大，抗風(fēng)險(xiǎn)能力不強(qiáng)。

二、兩種醫(yī)療保險(xiǎn)制度并行存在問題及原因剖析

（一）存在重復(fù)參保（合）的問題，既造成財(cái)政資金的重復(fù)投入，又加重了個(gè)人負(fù)擔(dān)

究其原因主要有：一是參保政策界定不清晰，新農(nóng)合規(guī)定，農(nóng)民參合必須以家庭為單位，確保村不漏戶，戶不漏人；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保規(guī)定，城區(qū)及周邊鄉(xiāng)鎮(zhèn)在校學(xué)生不受戶籍限制在學(xué)校統(tǒng)一參保。二是籌資籌資渠道不同，新農(nóng)合通過鄉(xiāng)鎮(zhèn)及村級籌資，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保通過鄉(xiāng)鎮(zhèn)和學(xué)校同時(shí)開展籌資，致使部分學(xué)生既隨家庭參加新農(nóng)合，又在學(xué)校參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。三是參保系統(tǒng)信息不共享，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保分別由衛(wèi)生和人社兩個(gè)部門管理，信息系統(tǒng)未聯(lián)網(wǎng)，不能實(shí)現(xiàn)即時(shí)核對參保信息。四是考核辦法不合理，城鎮(zhèn)居民醫(yī)?？己藚⒈Ｈ蝿?wù)以所有戶籍人數(shù)扣除新農(nóng)合參合人數(shù)，包括縣鄉(xiāng)駐地村莊、進(jìn)城農(nóng)民工和學(xué)生群體等人群，新農(nóng)合參保任務(wù)考核以農(nóng)村戶籍人數(shù)為指標(biāo)，為完成征繳擴(kuò)面任務(wù)，兩部門存在爭“客戶”現(xiàn)象，為追求參保（合）率，個(gè)別村莊、鄉(xiāng)鎮(zhèn)存在墊付個(gè)人籌資現(xiàn)象。從今年4月份醫(yī)保信息比對檢查情況來看，莒縣共清理糾正重復(fù)參保人數(shù)達(dá)43351人，其中：在校學(xué)生占66%，節(jié)省財(cái)政投入1040萬元，退回個(gè)人繳費(fèi)178萬元。

（二）醫(yī)保政策宣傳不到位，范圍內(nèi)人員未做到應(yīng)保盡保

從檢查情況來看，莒縣職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合三險(xiǎn)參保人數(shù)共計(jì)970760人，參保率97.5%，仍有 2.5萬人未參加醫(yī)療保險(xiǎn)，得不到醫(yī)療保障待遇。主要原因：一是醫(yī)保政策宣傳不到位，部分群眾對醫(yī)療保險(xiǎn)政策知之甚少，參保意識不強(qiáng)，只看到個(gè)人籌資，未了解財(cái)政補(bǔ)助和醫(yī)療報(bào)銷政策，對很少發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的青壯年，參保認(rèn)識更加不到位。二是新農(nóng)合籌資時(shí)間短，涉及人群多，村級宣傳不到位，落實(shí)不到位，部分外出務(wù)工人員信息閉塞，容易錯(cuò)過參加醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)會(huì)。三是新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民統(tǒng)籌級次低，未實(shí)現(xiàn)全國聯(lián)網(wǎng)，存在戶籍地參保異地看病報(bào)銷少或辦理轉(zhuǎn)診不方便等現(xiàn)象，導(dǎo)致部分群眾參保積極性不高。四是醫(yī)保政策吸引力不強(qiáng)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合兩種保險(xiǎn)都沒有退休制度，籌資水平較低，與職工醫(yī)保待遇相比存在較大差距。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策規(guī)定，連續(xù)參保繳費(fèi)3年可抵頂1年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保繳費(fèi)年限，而新農(nóng)合就沒有這方面的規(guī)定。

（三）制度分設(shè)、管理分割，導(dǎo)致管理成本偏高，運(yùn)行安全性低

一是籌資成本高，籌資群體人員多，情況復(fù)雜，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)和部門需分別安排和落實(shí)兩種保險(xiǎn)的籌資工作，需兩次宣傳發(fā)動(dòng)、資金匯繳、信息錄入等工作。二是經(jīng)營成本高，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要同時(shí)接受兩個(gè)部門的管理、監(jiān)督、考核。從機(jī)構(gòu)設(shè)置到人員配備，從網(wǎng)絡(luò)建設(shè)到軟件開發(fā)都要重復(fù)投入，耗費(fèi)雙重的人力物力。目前莒縣村衛(wèi)生室實(shí)行一體化管理模式，新農(nóng)合網(wǎng)絡(luò)已經(jīng)全部覆蓋，但城鎮(zhèn)居民醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)只覆蓋到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，村衛(wèi)生室不能報(bào)銷門診費(fèi)用，給部分參保學(xué)生就近看病帶來不便。三是監(jiān)管成本高，各級人社、衛(wèi)生部門要分別制定業(yè)務(wù)目標(biāo)考核、醫(yī)療待遇等管理制度，財(cái)政部門要對兩種基金開展預(yù)算編制、資金收付、會(huì)計(jì)核算、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、監(jiān)督管理等工作，各項(xiàng)工作都投入雙倍的精力。四是基金運(yùn)行安全性低。管理分割，各自為政，不利于資金的整體調(diào)劑和運(yùn)作，運(yùn)行安全性低，參保人員年齡結(jié)構(gòu)不合理，抗風(fēng)險(xiǎn)性差，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療待遇差距存在差距，為實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化埋下隱患。

因此，城鄉(xiāng)醫(yī)保多軌運(yùn)行、多頭管理，造成財(cái)政資金浪費(fèi)，管理成本增加、公平性缺失，迫切要求加快城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)一體化建設(shè)。

三、推行新農(nóng)合與居民醫(yī)療保險(xiǎn)并軌的對策建議

中共中央國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)【2009】6號）明確指出，“隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，逐步提高籌資水平和統(tǒng)籌層次，縮小保障水平差距，最終實(shí)現(xiàn)制度框架的基本統(tǒng)一”。國務(wù)院《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案 （2009-2011年）》（國發(fā)【2009】12號文件）要求各地“城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助之間 的銜接，探索建立城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保障管理制度，并逐步整合基本醫(yī)療保障經(jīng)辦管理資源”。因此，基本醫(yī)療保障制度的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，是新醫(yī)改文件提出的既定方針和既定目標(biāo)，符合中央精神和醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的內(nèi)在規(guī)律，是醫(yī)療保障制度改革發(fā)展的不二選擇。從2010年下半年開始，各級財(cái)政對城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到統(tǒng)一，為實(shí)施城鄉(xiāng)統(tǒng)籌提供了財(cái)力保障。

統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保并不是將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合進(jìn)行簡單合并，而是按照科學(xué)發(fā)展觀的要求，以切實(shí)解決群眾看病難、看病貴問題為出發(fā)點(diǎn)，整合醫(yī)療保險(xiǎn)資源，建立統(tǒng)一的社會(huì)醫(yī)療保障制度，提高社會(huì)成員醫(yī)療保障水平，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)健康可持續(xù)發(fā)展。為此可分三步實(shí)施。

第一步：理順管理體制。將分屬人社和衛(wèi)生部門管理的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行合并，這樣可以避免政策缺乏銜接與協(xié)調(diào)，甚至相互攀比的現(xiàn)象；可以避免出現(xiàn)保障的“真空地帶”和“重復(fù)地帶”，減少財(cái)政補(bǔ)貼參保資金的浪費(fèi)；可以減少經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的重復(fù)建設(shè)；可以減少醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的漏洞。

第二步：并軌城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。整合新農(nóng)合與居民醫(yī)保制度，將農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民中非從業(yè)人員（未參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)人員）全部納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)二險(xiǎn)合一，將原來的三項(xiàng)制度整合成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保兩項(xiàng)制度。

第三步：在上述基礎(chǔ)上，再將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行整合，做到統(tǒng)一制度框架，統(tǒng)一管理模式，待遇多層次，人群全覆蓋，即所有社會(huì)成員，不論年齡、身份，不論就業(yè)形式，不論戶籍性質(zhì)，均可依據(jù)法律法規(guī)參加相關(guān)層次的醫(yī)療保險(xiǎn)，法律法規(guī)強(qiáng)制以外的，可根據(jù)自身的經(jīng)濟(jì)能力，選擇適合自己的醫(yī)療保險(xiǎn)，并且可以隨著自身的經(jīng)濟(jì)條件的變化，實(shí)現(xiàn)不同身份醫(yī)療保障的自由轉(zhuǎn)換，同時(shí)，通過公共財(cái)政的再分配，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置，縮小城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的待遇差距，最終建立覆蓋城鄉(xiāng)所有居民的社會(huì)醫(yī)療保障制度，真正做到人人公平享有醫(yī)療保障?！?/p>