白光文，黃圣潔，陳 蓉，易曉淑，陳保蓮，王海嬌，王裔端，高友俊

（1.重慶市豐都縣高鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 408216；2.重慶醫(yī)科大學公共衛(wèi)生與管理學院／重慶醫(yī)科大學醫(yī)學與社會發(fā)展研究中心 400016；3.重慶市豐都縣人民醫(yī)院 408200）

1997年《中共中央、國務院關于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》中首次提出：建立雙向轉診制度；2006年《國務院關于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的指導意見》中明確提出：建立分級醫(yī)療和雙向轉診制度。同時，衛(wèi)生部也指出：政府鼓勵各城市試推行社區(qū)醫(yī)院首診制，探索建立社區(qū)醫(yī)院與附近大醫(yī)院的雙向轉診制，努力實現(xiàn)城市醫(yī)療衛(wèi)生資源合理配置，減少患者輾轉求醫(yī)的環(huán)節(jié)和花費，緩解大醫(yī)院的壓力。在深化農村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的過程中，也應該積極探索出一條縣醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間的雙向轉診之路。

1 雙向轉診概述

雙向轉診，簡而言之就是小病在社區(qū)、大病進醫(yī)院、康復回社區(qū)，是根據(jù)患者病情需要進行的三級醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院或綜合醫(yī)院與?？漆t(yī)院間的轉院診治過程。由于基層醫(yī)療服務機構在設備和技術條件方面的限制，對一些無法確診的患者或危重的患者轉移到上一級醫(yī)療機構進行治療；上一級醫(yī)院對診斷明確、經(jīng)過治療病情穩(wěn)定轉入恢復期的患者，確認適宜者，將重新讓患者返回所在轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生機構進行繼續(xù)治療和康復。通過雙向轉診制度的建立和實施，可以有效地規(guī)范醫(yī)療流程，提高醫(yī)療資源的合理配置，逐步實現(xiàn)分級醫(yī)療的就醫(yī)模式。目前我國主要存在4種代表性的雙向轉診模式，主要包括院辦院管模式下的雙向轉診、協(xié)議合作模式下的雙向轉診、以利益為導向的松散式模式下的雙向轉診以及醫(yī)院“托管”模式下的雙向轉診。

2 醫(yī)院“重管理、造血式”托管背景下的雙向轉診

2.1 “重管理、造血式”托管概況 在重慶市衛(wèi)生統(tǒng)籌的背景下，重慶市人民政府辦公廳在《2011年重慶市公立醫(yī)院改革試點工作安排》中明確提出：豐都縣人民醫(yī)院探索人事制度和績效工資改革，探索縣鄉(xiāng)村醫(yī)療機構一體化管理。

為深化豐都縣農村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，推進豐都縣城鄉(xiāng)衛(wèi)生統(tǒng)籌發(fā)展，探索縣鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化管理，豐都縣人民醫(yī)院拓寬思路，積極探索，于2008年6月對豐都縣高鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院實行托管，縣人民醫(yī)院派出醫(yī)院管理人員對高鎮(zhèn)分院進行管理，并每年對高鎮(zhèn)分院注入8萬元的發(fā)展基金。在農村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革過程中，結合縣情，大膽創(chuàng)新，實行縣鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化管理，為深化農村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、促進城鄉(xiāng)衛(wèi)生統(tǒng)籌發(fā)展這一課題探索出了一條“重管理、造血式”的醫(yī)院托管模式。

2.2 目前縣醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間雙向轉診存在的問題 由于各種主客觀因素的影響，目前縣醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間雙向轉診還存在以下幾個問題。

2.2.1 居民就醫(yī)存在趨高心理 很多患者對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療水平缺乏信任，就醫(yī)存在趨高心理。身體出現(xiàn)了問題，不管大病小病，一股腦全往縣醫(yī)院擠。進入了康復階段也不愿意回到衛(wèi)生院，認為縣醫(yī)院醫(yī)生水平高，儀器設備先進，寧可多花錢也要住在縣醫(yī)院以求得心理上的安全。

2.2.2 轉診的長效機制尚未建立 缺乏統(tǒng)一的轉診標準和可操作的程序，實施雙向轉診一個很現(xiàn)實的問題就是什么樣的患者應該轉診，如何轉診，這需要相應的制度來保證，以形成對縣人民醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的約束，變“單向”轉診為“雙向”轉診。但目前托管雙方未建立統(tǒng)一的轉診標準，相應的規(guī)章制度也不健全，雙向轉診制度的有效實施缺乏依據(jù)，長效機制尚未建立。

2.2.3 還存在上轉容易下轉難的問題 雙向轉診制度目前存在一個很重要的問題就是“上轉容易下轉難”，衛(wèi)生院面對一些無法解決的危急重患者，診療條件不能滿足治療需求，因此不得不上轉，但是，縣醫(yī)院在診治之后能夠提供比鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院更好的康復護理服務，因此造成下轉難以執(zhí)行，雙向轉診因此而難以運行。

2.2.4 醫(yī)院間的利益不一致 在市場經(jīng)濟體制下，醫(yī)院追求經(jīng)濟效益最大化是阻礙雙向轉診的首要原因。從客觀上看，雙向轉診的實行是醫(yī)療機構之間經(jīng)濟利益的流動，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與縣醫(yī)院在經(jīng)濟上是兩個相互獨立的利益體，經(jīng)濟利益不一致。在轉診長效機制還未建立起來之前，在一定程度上還會存在衛(wèi)生院不顧醫(yī)療技術水平的客觀條件而強留患者，縣醫(yī)院以病情需要還須住院為理由留住患者的現(xiàn)象。

2.3 “重管理、造血式”托管下雙向轉診概述 豐都縣人民醫(yī)院托管高鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，初步形成以城帶鄉(xiāng)、以鄉(xiāng)促城、城鄉(xiāng)互動的發(fā)展新格局，堅持“五幫扶一合作”原則。五幫扶：一是人民醫(yī)院在人才上給予幫扶，執(zhí)業(yè)醫(yī)師可以到高鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)，主治醫(yī)師以上職稱定期到高鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院查房、會診。二是在技術上給予幫扶，高鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院的醫(yī)務人員可以免費到縣人民醫(yī)院進修學習，縣人民醫(yī)院的醫(yī)學專家定期到高鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院開展學術交流、手術帶教和新技術推廣等活動。三是在設備上給予幫扶，免費贈送基本醫(yī)療設備、辦公設備，解決高鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院設備落后或不齊全的現(xiàn)狀。四是在資金上給予幫扶，解決高鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院在建設發(fā)展方面的資金困難。五是提升醫(yī)院品牌文化效應，讓縣人民醫(yī)院的醫(yī)院文化在高鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院廣為傳播，提高高鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院職工的綜合素質?！耙缓献鳌奔礃I(yè)務合作。高鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院將疑難重癥及時轉診到縣人民醫(yī)院，待患者好轉后，又轉回高鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院康復治療，實現(xiàn)醫(yī)院托管雙方之間的雙向轉診。

豐都縣人民醫(yī)院在對衛(wèi)生院托管幫扶政策中明確指出，人民醫(yī)院同意120急救車可以供衛(wèi)生院使用，這一政策極大地方便了縣人民醫(yī)院與衛(wèi)生院之間的雙向轉診的建立和發(fā)展。豐都縣人民醫(yī)院托管高鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，將衛(wèi)生院建設成為人民醫(yī)院的高鎮(zhèn)分院，醫(yī)院內部信息溝通便捷，醫(yī)務科設立了管理雙向轉診的專職人員，從制度上保障了雙向轉診的順利開展。高鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院作為豐都縣人民醫(yī)院的分院，患者在縣人民醫(yī)院治療后，下轉到衛(wèi)生院康復的時候，費用下降，還能接受到縣人民醫(yī)院專家的查房、會診，在心理上也很容易接受轉診，這在組織上保證了雙向轉診的順利開展。豐都縣開展縣鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化管理，從管理體制上保證了雙向轉診的順利開展。

2.4 “重管理、造血式”托管對雙向轉診的積極意義 當前，中國公立醫(yī)院改革正不斷深化，開展醫(yī)院托管是現(xiàn)階段實現(xiàn)醫(yī)療資源整合、促進各類醫(yī)療機構合理分工的重要可行手段，對雙向轉診具有積極意義。

2.4.1 共用診療設備資源，實現(xiàn)資源的優(yōu)化配置 中國的衛(wèi)生資源配置存在資源浪費和短缺并存的現(xiàn)象，大醫(yī)院“門庭若市”，小醫(yī)院“門可羅雀”，大醫(yī)院承擔了本該由社區(qū)醫(yī)院承擔的大量常見病、多發(fā)病的診療任務。豐都縣人民醫(yī)院實施“重管理、造血式”托管之后，托管雙方可充分共享醫(yī)療資源，如各種醫(yī)療設備共享，醫(yī)療檢查結果互認等，還可以共享一部分醫(yī)療市場，有利于醫(yī)療資源整合。實施雙向轉診，有利于促進資源的合理利用，提高衛(wèi)生資源的利用效率，解決群眾“看病難”的問題。

2.4.2 減輕患者經(jīng)濟負擔 實施雙向轉診制度，患者的常見病可以在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中運用適宜的技術得到解決，能有力控制醫(yī)療費用的上漲；患者在縣人民醫(yī)院治療之后，康復階段轉回鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，康復費用也會減少。這樣會減輕患者的經(jīng)濟負擔，以較小的代價滿足居民的基本衛(wèi)生服務需求，解決群眾“看病貴”的問題。

2.4.3 有利于提升患者轉診信任度 目前患者在很多情況下由于對大醫(yī)院的信任心理，不愿意被轉到下級醫(yī)院。但是通過縣醫(yī)院對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的托管，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院成為縣醫(yī)院的分院，有利于增加患者的信任度，有助于說服患者轉診，降低轉診過程中的風險。

2.4.4 有利于形成統(tǒng)一的轉診制度 醫(yī)院托管之后，托管雙方管理模式有著趨同性，更可以利用這樣的管理契機制定統(tǒng)一的雙向轉診規(guī)則，從而降低雙向轉診中的溝通成本和管理成本。通過托管雙方的共同努力，協(xié)調建立統(tǒng)一的雙向轉診制度。

2.4.5 實現(xiàn)轉診雙方的共贏 通過托管后，上下級醫(yī)院可以通過轉診形成良性互動獲得經(jīng)濟利益的雙贏，有助于他們之間建立良性的相互信任關系。因此，托管后成員醫(yī)院的利益對立將被弱化乃至消除，這也是醫(yī)院托管對雙向轉診順利開展的根本保證。醫(yī)院實現(xiàn)托管以來，轉診的危重住院患者達到970人，門急診轉診患者有時一天就能達到50多人次，平均每年能夠轉診4 000～5 000人次，有資料統(tǒng)計的轉診檢查費用達到179 520.5元，此外，由于受雙向轉診機制中的信息化水平不足、轉診的臨時性等因素的影響，造成很多轉診的數(shù)據(jù)未曾統(tǒng)計，因此，人民醫(yī)院的實際轉診收益應該會更大。

3 如何加強雙向轉診機制建設

目前，中國醫(yī)療衛(wèi)生資源主要集中在大城市，城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源配置不均；主要集中在大型公立醫(yī)院，院際衛(wèi)生資源也配置不均。這就造成基層醫(yī)院，尤其是農村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生投入不足，環(huán)境設施較差，醫(yī)療水平不高，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療資源很難滿足鄉(xiāng)鎮(zhèn)群眾的醫(yī)療需求。實施鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與縣醫(yī)院之間的雙向轉診，形成內部良性雙向轉診機制，有利于城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源統(tǒng)籌，節(jié)約大量的公共衛(wèi)生資源，提升人民群眾的健康服務水平，對國家新醫(yī)改下發(fā)展基層醫(yī)療機構有著重要意義。

醫(yī)院在“重管理、造血式”托管條件下更有利于雙向轉診機制的建立，托管雙方之間建立了很好的業(yè)務合作聯(lián)系，對雙向轉診制度的建立具有現(xiàn)實意義。在托管高鎮(zhèn)分院取得成效的基礎上，豐都縣人民醫(yī)院進一步加強與全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院實行雙向轉診，實現(xiàn)了農村三級衛(wèi)生服務網(wǎng)絡，緩解了看病難、看病貴問題，實現(xiàn)了農村醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展目標，使農民看病逐漸達到“小病不出村，大病不出縣”的目標，讓人民群眾得到了真正實惠。在“重管理、造血式”托管背景下，應該繼續(xù)深入探索縣醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間建立長期穩(wěn)定的雙向轉診協(xié)作機制，逐步形成基層首診、分級醫(yī)療、雙向轉診的格局，以提高農村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的整體效率。

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