胡鴻，游箭，魏欣，鐘立明

(川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院，南充市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，介入放射科，四川 南充 637000)

臭氧治療腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)的療效分析

胡鴻，游箭△，魏欣，鐘立明

(川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院，南充市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，介入放射科，四川 南充 637000)

目的:觀察臭氧治療腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)的臨床療效。方法:經(jīng)皮直接穿刺椎間盤及椎旁間隙注射臭氧。結(jié)果:穿刺成功率為100%，對8例估計穿刺困難的腰5/骶1椎間盤突出穿刺路徑進行術(shù)前模擬，獲得較好效果。52例患者術(shù)后隨訪3～24個月，優(yōu)27例(52%)，良16例(31%)，優(yōu)良率達83%。結(jié)論:臭氧是治療腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)的有效方法之一，具有操作簡單、可重復(fù)性強、治愈率高、并發(fā)癥少等特點。

臭氧;腰椎間盤突出癥;術(shù)后復(fù)發(fā);穿刺;模擬

腰椎間盤突出癥是引起腰腿部疼痛最常見的原因之一，約有10%～18%的腰椎間盤突出癥患者最終需要手術(shù)治療。經(jīng)過大量的實驗和臨床研究，該病的手術(shù)方式也有了很大的發(fā)展和創(chuàng)新，但臨床上仍有一些病例術(shù)后出現(xiàn)不同程度的臨床癥狀復(fù)發(fā)及并發(fā)癥，如陳澤等［1］報告經(jīng)后路椎間盤鏡治療腰椎間盤突出發(fā)現(xiàn)部分病例神經(jīng)根癥狀不緩解、硬脊膜破裂;余利民等［2］利用椎間盤鏡治療137例腰椎間盤突出患者出現(xiàn)神經(jīng)根袖損傷、腦脊液漏;而有部分術(shù)后患者表現(xiàn)為術(shù)前并不感到疼痛的部位出現(xiàn)了癥狀和體征［3－4］?；颊吆歪t(yī)生都對再次選擇較大手術(shù)治療持慎重態(tài)度，多數(shù)患者采用按摩、針灸、中藥、微波、手法等治療［5］，療效不一。我院通過臭氧治療腰椎間盤突出癥術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)的患者，取得較好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2009年3月至2012年3月因腰椎間盤突出癥術(shù)后腰腿部疼痛患者52例，其中男32例，女20例;年齡在29～65歲，平均45歲。復(fù)發(fā)時間最長8年，最短6個月。

1.2 臨床表現(xiàn)

癥狀:所有患者均有腰部及下肢疼痛，以腰痛為主28例，以下肢疼痛為主24例，部分患者伴有下肢麻木。體征;腰骶部叩壓痛30例，患側(cè)直腿抬高試驗(+)15例，股神經(jīng)牽拉試驗(+)12例，健側(cè)直腿抬高試驗出現(xiàn)患側(cè)肢體牽拉性疼痛18例。

1.3 初次手術(shù)情況

腰4/5椎間盤突出者30例，腰5/骶1椎間盤突出者22例。采用開放式椎間盤摘除術(shù)者38例，椎間盤鏡髓核摘除術(shù)14例，已行2次及以上手術(shù)者8例。

1.4 影像學(xué)表現(xiàn)

所有患者均攝腰椎正側(cè)位片、腰椎間盤CT及腰椎MRI檢查。結(jié)果顯示同節(jié)段椎間盤復(fù)發(fā)突出5例，相臨節(jié)段椎間盤突出6例，硬膜外瘢痕粘連壓迫37例，椎小關(guān)節(jié)退變25例，椎間隙變窄23例。

1.5 操作方法

鑒于本組患者為椎間盤突出術(shù)后復(fù)發(fā)，應(yīng)慎重對待患者，尤其腰5/骶1椎間盤突出者22例中，估計穿刺困難的8例患者選擇對其CT或MRI圖像在計算機上進行三維重建并進行腰5/骶1椎間盤側(cè)后方穿刺路徑的術(shù)前穿刺模擬，以提高穿刺成功率，減少穿刺對血管、神經(jīng)的損傷。

患者取健側(cè)臥位，腰下墊軟枕，健側(cè)屈膝體位，常規(guī)消毒鋪巾，用C型臂DSA機標準正側(cè)位定位病變椎間盤，沿脊椎后正中線旁開8～10 cm作為穿刺點，用2%利多卡因局部浸潤麻醉，持21G多側(cè)孔酒精注射針與軀體矢狀面呈35～45°夾角進針穿刺椎間盤，正側(cè)位透視針尖位于椎間盤中后1/3區(qū)域，經(jīng)穿刺針勻速注入濃度為50 μg/mL臭氧10～15 mL。退針至椎間孔后緣平面(穿刺針退出椎間盤時有明顯落空感)，注入濃度為40 μg/mL臭氧8～10 mL，最后注入消炎止痛液約5 mL(2%利多卡因2 mL、曲安奈德2 mL、維生素B121 mL)。腰椎小關(guān)節(jié)退變明顯的患者再經(jīng)皮直接穿刺脊神經(jīng)后支區(qū)域，注入濃度40 μg/mL臭氧5 mL。

術(shù)后囑患者臥硬板床休息。常規(guī)用20%甘露醇250 mL、地塞米松5 mg及神經(jīng)營養(yǎng)藥靜脈滴注3 d。癥狀反復(fù)者3～5 d后可重復(fù)臭氧注射治療。

1.6 療效評價

依據(jù)Macnab腰腿痛手術(shù)評價標準進行。優(yōu):癥狀消失，恢復(fù)原工作;良:癥狀基本消失，能從事一般工作;可:癥狀減輕，工作后有腰腿痛;差:癥狀無改善。

2 結(jié)果

本組患者經(jīng)術(shù)前模擬評估8例腰5/骶1椎間盤的穿刺路徑，模擬中預(yù)計能穿刺至椎間盤中后1/3處，術(shù)中實際穿刺均能達椎間盤預(yù)定位置。

本組患者在DSA引導(dǎo)下病變椎間盤穿刺技術(shù)成功率為100%，透視下可見椎間盤內(nèi)、椎間盤旁有臭氧的透光影。52例患者術(shù)后隨訪3～24個月，優(yōu)27例(52%)，良16例(31%)，優(yōu)良率達83%，可5例(9%)，差4例(8%)。其中出現(xiàn)癥狀反復(fù)者14例，共重復(fù)臭氧注射治療20次后癥狀緩解。所有患者均未發(fā)生血管損傷、椎間盤感染、神經(jīng)損傷、腦脊液漏和氣顱等嚴重并發(fā)癥，另10例患者術(shù)后2～3 d出現(xiàn)輕度腰部脹痛，經(jīng)對癥處理在1周內(nèi)消失，未見發(fā)生嚴重腰部脹痛。

3 討論

3.1 術(shù)后復(fù)發(fā)的原因

一般認為腰椎間盤突出外科手術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)的原因:①髓核摘除不徹底，殘留髓核易再次突出［6］。②因手術(shù)切除部分椎板、小關(guān)節(jié)、纖維環(huán)及髓核組織，脊柱生理結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，導(dǎo)致術(shù)后腰椎的不穩(wěn)［6－7］，加速殘余椎間盤的退變，容易使其發(fā)生游離而突入椎管;另外術(shù)后過早活動、負重以及劇烈運動［8］，亦造成或加重手術(shù)節(jié)段的不穩(wěn)定，進而導(dǎo)致椎間盤的再次突出。③神經(jīng)根粘連、硬膜外瘢痕牽拉、椎管以及側(cè)隱窩狹窄未解除，也可再次復(fù)發(fā)。胡春明等［9］對178例腰椎間盤突出患者外科手術(shù)前CT影像學(xué)進行統(tǒng)計，共有212個節(jié)段椎間盤突出，均可見不同程度向椎管內(nèi)突出的軟組織密度。本組患者術(shù)后影像學(xué)主要表現(xiàn)硬膜外瘢痕粘連壓迫，腰椎小關(guān)節(jié)退變。腰椎間盤術(shù)后椎間盤內(nèi)壓明顯降低，其同節(jié)段椎間盤復(fù)發(fā)突出可能性較小，本組病例僅5例表現(xiàn)同節(jié)段椎間盤復(fù)發(fā)突出，6例表現(xiàn)相臨節(jié)段椎間盤突出，而絕大多數(shù)患者腰椎間盤不突出位仍出現(xiàn)明顯腰腿部疼痛。結(jié)合本組12例患者查體時股神經(jīng)牽拉試驗(+)，18例健側(cè)肢體抬高試驗出現(xiàn)對側(cè)肢體牽拉性疼痛，這與傳統(tǒng)認為腰椎間盤突出對硬膜囊和神經(jīng)根的機械壓迫出現(xiàn)相應(yīng)腰腿部疼痛不相符合，我們認為椎間盤術(shù)后硬膜外瘢痕牽拉引起神經(jīng)根活動受限和自身免疫性炎癥是引起椎間盤術(shù)后腰腿疼痛的重要因素，這與有學(xué)者認為術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)主要與脊柱生理結(jié)構(gòu)破壞、自身免疫性炎癥和硬膜外瘢痕形成有關(guān)［10］相符合。

3.2 治療方法

用于腰椎間盤突出癥術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)的治療方法較多，常用有保守治療和再次手術(shù)治療，前者療效有限，后者有腰椎間盤再次摘除術(shù)、后路腰椎間融合術(shù)、椎間孔腰椎間融合術(shù)等手術(shù)方式，但仍有一定創(chuàng)傷并對患者產(chǎn)生一定的心理壓力。微創(chuàng)技術(shù)(如顯微內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)［11－12］)與介入技術(shù)(經(jīng)皮激光汽化減壓術(shù)［13］、臭氧消融術(shù)［14－15］)治療腰椎間盤突出癥明顯減少手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后患者恢復(fù)較快，手術(shù)效果較好，同時采用微創(chuàng)技術(shù)與介入技術(shù)治療腰椎間盤突出癥可以使術(shù)后復(fù)發(fā)的再次手術(shù)治療變得容易和被患者接受。

國內(nèi)外臭氧治療腰椎間盤突出已有較多報道［16］，其主要機理為臭氧的氧化、抗炎及鎮(zhèn)痛作用［17］，治療腰椎間盤突出術(shù)后復(fù)發(fā)的報道不多［14－15］。本組有8例患者行2次及以上手術(shù)，術(shù)后癥狀改善不明顯，部分患者癥狀甚至加重。我院采用C型臂多體位透視下經(jīng)皮穿刺椎間盤注射臭氧，使臭氧直接作用于髓核，通過椎間盤破口向椎管及神經(jīng)根周圍彌散，通過椎旁注射臭氧分布在神經(jīng)根管及側(cè)隱窩周圍，通過椎小關(guān)節(jié)注射臭氧分布在脊神經(jīng)后支周圍，利用臭氧的氧化、抗炎、鎮(zhèn)痛及松解神經(jīng)根與周圍組織粘連［18］作用，從而達到緩解疼痛的目的。本組病例優(yōu)良率83%，取得較好療效。

3.3 術(shù)前穿刺模擬的價值

作者曾在86例經(jīng)皮激光汽化減壓術(shù)治療腰椎間盤突出患者中獲得96.5%的穿刺成功率、78%的顯效率，無嚴重并發(fā)癥的療效［13］;在另16例L5－S1椎間盤穿刺模擬提高了實際穿刺成功率［19］;本組52例穿刺技術(shù)成功率達100%，另對8例估計穿刺困難的腰5/骶1椎間盤穿刺路徑進行術(shù)前模擬，獲得較好效果，說明術(shù)前穿刺模擬的重要性，即可達到提高穿刺成功率，又可達到避免發(fā)生血管損傷、神經(jīng)損傷，減少手術(shù)風險的目的，尤其是對于腰椎間盤突出術(shù)后復(fù)發(fā)或有心理壓力的患者有益。

總之，腰椎間盤突出術(shù)后腰腿疼痛的不明原因較多，需要從發(fā)病機制、診斷方法及治療方法等多方面進行深入研究。臭氧注射治療是結(jié)合微創(chuàng)和抗炎等機制為一體的新方法，不僅可以快速拮抗炎性介質(zhì)和松解神經(jīng)根與周圍組織粘連緩解疼痛，還可保證局部的解剖關(guān)系不被破壞，具有操作簡單、可重復(fù)性強、治愈率高、并發(fā)癥少［16］等特點，值得臨床推廣應(yīng)用。

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The analysis of efficacy which ozone treatment of the recurrence after lumbar disc herniation surgery

HU Hong，YOU Jian△，WEI Xin，ZHONG Li-ming
(Department of Medical Imaging，Department of Intervention radiology，Nanchong Central Hospital，Second Clinical Medical College of North Sichuan Medical College，Nanchong 637000，Sichuan，China)

Objective:To observe the effect of ozone treatment in the recurrence after lumbar disc herniation surgery.MethodsO-zone was injected beside the percutaneous lumbar disc and the paravertebral space.Results:Puncture success rate was 100%.The good results were obtained at an estimated puncture because of the difficulty of puncture approach in the fifth lumbar and first sacral disc in eight cases.52 patients were followed up for three and 24 months after the procedure The results were:excellent in 27 cases(52%)，and good in 16 cases(31%)，the total efficiency was is 83%.ConclusionOzone treatment is one of the effective methods in the treatment of recurrence after lumbar disc herniation surgery.It has a simple，reproducible，high cure rate and few complications.

Ozone;Lumbar disc herniation;Recurrence after surgery;Puncture;Simulation

1005-3697(2012)04-0335-03

R681.5+3

A

10.3969/j.issn.1005-3697.2012.04.008

國家自然科學(xué)基金(30770611);四川省科技廳應(yīng)用基礎(chǔ)項目(07JY029－030)

2012-05-18

胡鴻(1972-)，男，四川岳池人，主治醫(yī)師，主要從事介入放射工作。

△通訊作者:游箭，E-mail:cqjr1997@163.com網(wǎng)絡(luò)出版時間:2012-7-80∶29

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20120708.0029.201204.335_008.html