倪林

我院內(nèi)科2010年1月至2012年6月共收治合并兩種心臟病及兩種以上心臟病共48例。其中男性32例，女性16例，年齡34歲到88歲之間。本組病例均作血、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)測定，部分患者查甲狀腺功能，血清酶學(xué)及BNP檢測，所有病例查心臟彩超、肺功能、肺部CT及D－二聚體，部分患者查冠狀動脈CTA、肺血管CTA檢查或冠狀動脈造影檢查。所有診斷均符合現(xiàn)引用的診斷標(biāo)準(zhǔn)。具體病種如下:高血壓心臟病合并冠心病38例，冠心病合并擴張性心肌病4例，肺心病合并高血壓心臟病12例，肺心病合并風(fēng)濕性心臟病3例，慢性肺源性心臟病合并冠心病7例，高血壓性心臟病合并甲亢性心臟病2例，高血壓性心臟病合并冠心病再合并肺心病8例。我們在臨床注意以下幾個方面，現(xiàn)總結(jié)如下:

高血壓心臟病合并冠心病降壓以洛丁新等ACEI為主，若出現(xiàn)咳嗽等副作用嚴(yán)重，改為纈沙坦等ARB，患者心率快，加用β受體阻滯劑(美托洛爾片劑或緩釋片)，也可用卡維地洛，必要時加用非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑，若伴有心功能不全加用螺內(nèi)酯、速尿片，若伴有快速房顫可短期內(nèi)應(yīng)用西地蘭，以后服用地高辛片。

冠心病合并擴張性心肌病的治療以ACEI或ARB加上β受體阻滯劑及非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑。

肺心病合并高血壓病或冠心病的治療比較棘手，據(jù)報道肺心病合并冠脈病變的發(fā)生率在15%－30%左右，臨床上以有效的控制感染、改善通氣、糾正低氧血癥為主，伴心衰時合理利用利尿劑、強心劑或非洋地黃類正性肌力藥物療效可以，多巴胺及多巴酚丁胺合并酚妥拉明臨床應(yīng)用?？扇〉昧己眯Ч纳品握硿瓤筛纳品蝿用}高壓和心肌缺血。Β2受體激動劑對心率的影響小，可考慮應(yīng)用卡維地洛，其對支氣管影響小?？刂蒲獕悍矫?，急性期以硝普鈉或硝酸甘油微泵，緩解期口服ACEI。

肺心病合并風(fēng)心病，其中1例年齡較輕，換瓣手術(shù)效果好，另2例保守治療為主，長期應(yīng)用平喘、利尿劑、卡維地洛及ACEI。

高血壓合并甲亢性心臟病，降血壓以倍他樂克為主，甲硫咪唑效果好。

討論:臨床多種心臟病并存并不少見，患者癥狀用一種心臟病無法解釋時，應(yīng)多檢查相關(guān)原因。目前檢測手段較多，思維要寬，按“一元論”分析病情忽視了心臟病并存的情況，特別是老年患者常有多器官病變同時存在的特點。如本組有嚴(yán)重高血壓病多年的患者，全心擴大，心臟彩超符合擴張性心肌病的標(biāo)準(zhǔn)，就不能單純診斷為高血壓性心臟病，而應(yīng)該是兩病并存。本組2例甲亢性心臟病，病人有臨床表現(xiàn)，查甲狀腺功能異常，同時合并高血壓病多年，心臟擴大，經(jīng)過治療心臟明顯縮小，房顫轉(zhuǎn)復(fù)。臨床上高血壓性心臟病合并冠心病發(fā)病率較高，發(fā)病機制也比較明確。肺心病合并風(fēng)濕性心臟病3例均為男性，1例從小有支氣管哮喘病史，16歲出現(xiàn)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，48歲出現(xiàn)心力衰竭，體檢及特檢符合肺心病合并風(fēng)濕性心臟病診斷。另2例均有長期吸煙及咳嗽病史，全胸片示有肺氣腫，心臟彩超示聯(lián)合瓣膜病變。肺心病合并左心病變，部分人伴有高血壓、冠心病，即使不合并高血壓病也可導(dǎo)致左心功能不全。肺心病有缺氧、高碳酸血癥、酸中毒、血粘滯度增高等因素，長期吸煙，心肌缺氧，乳酸積累，高能磷酸鍵合成障礙使全心功能受損，反復(fù)肺部感染、細(xì)菌毒素或病毒直接損害心肌和冠狀動脈，均可導(dǎo)致全心功能不全或以左心功能不全為主。據(jù)研究，肺心病合并冠心病可達16.5% －32.7%。國內(nèi)尸檢資料發(fā)現(xiàn)伴冠心病者高達41% －46%，肺心病病史越長，兩病并存的發(fā)生率越高。