利圓夢 李勛鋼 顏小平

腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)臨床效果觀察

利圓夢 李勛鋼通訊作者顏小平

目的為了初步評價經(jīng)腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)的療效。方法回顧分析2010年2月至2012年5月，我院行腹膜外腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)11例患者的臨床資料。結(jié)果術(shù)前PSA均值為12.40ng.mL－1，Gleason評分均值為7.3;平均手術(shù)時間158min，平均出血量360mL，術(shù)中輸血1例;術(shù)后病理檢查切緣陽性1例，局部閉孔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例;術(shù)后平均留置尿管時間為9.6d，住院時間均值為15.4d;術(shù)后平均隨訪時間為12.1個月，出現(xiàn)生化復(fù)發(fā)2例，不同程度尿失禁3例。結(jié)論腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)是安全可行的，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快。

前列腺腫瘤;腹腔鏡檢查;前列腺切除

資料與方法

1.臨床資料:本組11例均為局限性前列腺癌，經(jīng)直腸B超引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢或術(shù)后病理確診，經(jīng)平均年齡69歲(53～78)，術(shù)前 PSA 均值為12.40ng.mL－1，Gleason評分均值為7.3。術(shù)前盆腔CT、MRI和核素全身骨掃描無盆腔淋巴結(jié)和骨轉(zhuǎn)移。TNM 分期:T1c，T2a，T2b，T2c 分別為 5，3，2，1例。曾行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)2例(T1c 1例，T2a 1例)?；颊呔鶡o麻醉、手術(shù)禁忌癥，所有病例均采用腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)(LRP)。

2.手術(shù)方法:氣管插管全麻成功后，取頭低腳高平臥位，臍下緣縱行形切開皮膚、皮下組織長約3cm，顯露腹直肌前鞘;縱行切開腹直肌前鞘，血管鉗鈍性分離腹直肌，拉鉤牽開，在腹直后鞘之前用手指鈍性游離分離，用可視球囊擴(kuò)張器置入腹膜外間隙，注氣400mL，保留5min，建立腹膜外操作空間。經(jīng)臍部切口置入10mm套管，絲線縫合以防止漏氣。經(jīng)該套管置入腹腔鏡，充氣維持腹壓15mmHg左右，直視下在臍下腹直肌外側(cè)緣放置第2及第3個套管(10mm);在左右側(cè)髂前上棘3cm各放置一個5mm的套管。

用超聲刀先清掃左右側(cè)閉孔神經(jīng)周圍及髂外靜脈和閉孔神經(jīng)間的淋巴脂肪組織送病理檢查。清除前列腺前、膀胱頸前壁及盆內(nèi)筋膜表面的脂肪結(jié)締組織，打開盆內(nèi)筋膜，自側(cè)面顯露肛提肌，再向中線分離，直至顯露前列腺尖部，然后再向膀胱頸部分離。同樣方法處理右側(cè)盆內(nèi)筋膜。切斷恥骨前列腺韌帶進(jìn)一步分離前列腺尖部，用2－0的可吸收線縫扎背深靜復(fù)合體;橫行切開前列腺周圍的筋膜，離斷膀胱頸部，注意保護(hù)兩側(cè)的輸尿管口，膀胱頸5～7點(diǎn)間位置進(jìn)入正確平面后向兩側(cè)分離，游離出輸精管離斷，進(jìn)一步游離出精囊，顯露狄氏筋膜，水平切開狄氏筋膜分離前列腺背側(cè)，顯露前列腺側(cè)血管蒂，用超聲刀緊貼前列腺包膜切斷直至前列腺尖部;用超聲刀切斷已經(jīng)結(jié)扎的背深靜脈復(fù)合體，充分游離尿道，用剪刀切斷前列腺尖部尿道，顯露腺體后方的尿道直腸肌，從側(cè)面剪斷，切除前列腺，將其置入標(biāo)本袋，暫時置于術(shù)野外的腹膜外腔內(nèi)。用3－0的可吸收線重建膀胱頸，術(shù)中靜脈注射20mg速尿，檢查無輸尿管口損傷，用2－0的可吸收線在導(dǎo)尿管的指引下行膀胱和尿道全層連續(xù)吻合。同時將F22號硅膠導(dǎo)尿管置入膀胱，注水20mL充起氣囊，加以牽引。將標(biāo)本袋內(nèi)前列腺及精囊從切口取出，完成手術(shù)。

結(jié) 果

本組11例腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)均成功，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)者。平均手術(shù)時間158min，平均出血量360mL，術(shù)中輸血1例。術(shù)后平均留置尿管時間為9.6d，住院時間均值為15.4d。術(shù)后病理結(jié)果顯示:T2a4例，T2b 2例，T2c 3例，T3a 1例，T3b 1例，Gleason評分 ＜7分 5例，7分4例，＞7分 2例。術(shù)后病理檢查前列腺尖部切緣陽性1例，2例行盆腔淋巴結(jié)清掃，局部閉孔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例，無遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。1例行神經(jīng)血管束保留，術(shù)后隨訪勃起功能良好。術(shù)后平均隨訪時間為12.1個月，不同程度尿失禁3例根據(jù)Galli［4］提出的尿控分級，其中1級(每d尿布墊用量1塊)2例，2級(每d尿布墊用量2～3塊)1例。出現(xiàn)吻合口尿漏1例，保持導(dǎo)尿管、恥骨后引流管通暢并采取低張力牽拉導(dǎo)尿管等保守治療治愈。發(fā)生盆腔血腫1例，未輸血自愈。尿道狹窄1例，出現(xiàn)生化復(fù)發(fā)2例，均采用內(nèi)分泌治療，復(fù)查PSA正常。

討 論

腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，與開放手術(shù)相比具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，本組研究結(jié)果顯示腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)治療局限性前列腺癌是安全有效的。筆者采用的是Guillonneau等［5］介紹的技術(shù)方法。

本組完成11例腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)有如下體會:①在整個手術(shù)過程中，均使用超聲刀進(jìn)行組織切割分離、止血，超聲刀能夠很好的電凝止血和避免灼傷其周圍組織，使用超聲刀可盡量避免損傷神經(jīng)血管束。Hoznek等［6］曾經(jīng)用內(nèi)乳動脈模型進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究，表明超聲刀的血管熱損傷直徑是0～1.5mm，而雙極電凝的血管熱損傷直徑為120μm～9mm，本組缺少足夠的數(shù)據(jù)顯示這方面的優(yōu)勢，但是早期無對照數(shù)據(jù)表明超聲刀能夠在腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)中廣泛應(yīng)用。②在處理膀胱與尿道吻合的技術(shù)上，筆者的體會是采用連續(xù)吻合，未出現(xiàn)吻合口尿瘺，因國外有學(xué)者認(rèn)為采用間斷縫合法能夠有效減少膀胱痙攣發(fā)生率［7］，本組1例采用間斷縫合法未發(fā)生膀胱痙攣，但術(shù)后出現(xiàn)吻合口尿瘺，可見膀胱尿道吻合采用連續(xù)縫合法較間斷縫合法吻合口尿瘺發(fā)生率低。③對于吻合口尿瘺的處理，國內(nèi)學(xué)者意見不一，總結(jié)了不少的經(jīng)驗(yàn):采取特制的腎輸尿管支架間斷引流法，18號針吸裝置的導(dǎo)尿管持續(xù)引流。連接于輸尿管支架管(雙J管)，經(jīng)皮穿刺腎造漏轉(zhuǎn)流的有創(chuàng)方法［7］。本組的經(jīng)驗(yàn)是采用保持導(dǎo)尿管、恥骨后引流管通暢并采取低張力牽拉導(dǎo)尿管，等保守治療治愈。

外科切緣陽性率是LRP腫瘤控制程度的指標(biāo)，同時是評價手術(shù)效果的重要指標(biāo)。本組切緣陽性發(fā)生率為9.1%，與德國多中心研究報(bào)道的10.6%基本一致［8］，其病理分型為T3級，可見與腹腔鏡技術(shù)和操作者本身無關(guān)聯(lián)性。本組缺少足夠的遠(yuǎn)期隨訪數(shù)據(jù)評價尿控和性功能情況，本組平均隨訪時間為12.1個月，不同程度尿失禁3例。

本組研究表明腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)是安全有效的，具有創(chuàng)傷小、出血少、減少手術(shù)后病人疼痛、切口美觀和術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，但學(xué)習(xí)曲線較長，遠(yuǎn)期療效需大樣本、多中心、長期隨訪進(jìn)一步評價。

1 Schuessler WW，Schulam PG，Clayman RV，et al.Laparoscopic radical prostatectomy:initial short-term experience［J］.Urology，1997，50(6):854－857.

2 Guillonneau B，Cathelineau X，Barret F，et al.Laparoscopic radical prostatectomy:technical and early oncological assessment of 40 operations［J］.Eur Urol，1999，36(1):14-20.

3 Raboy A，F(xiàn)erzli G，Albert P.Initial experience with extraperitoneal endoscopic radical retropubic prostatectomy［J］.Urology，1997，50(6):849－853.

4 Galli S，Simonato A，Bozzola A，et al.Oncologic outcome and continence recovery after laparoscopic radical prostatectomy:3 years＇follow-up in a"second generation center"［J］.Eur Urol，2006，49(5):859－865.

5 Guillonneau B，Vallancien G.Laparoscopic radical prostatectomy:the Montsouris technique［J］.J Urol，2000，163(6):1643- 1649.

6 Hoznek A，Salomon L，Rabii R，et al.Vesicourethral anastomosis during laparoscopic radical prostatectomy:the running suture method［J］.J Endourol，2000，14(9):749-753.

7 Shah G，Vogel F，Moinzadeh A.Nephroureteral stent on suction for urethrovesical anastomotic leak after robot－assisted laparoscopic radical prostatectomy［J］.Urology ，2009，73(6):1375-1376.

8 Rassweiler J，Stolzenburg J，Sulser T，et al.Laparoscopic radical prostatectomy－-the experience of the German Laparoscopic Working Group［J］.Eur Urol，2006，49(1):113-119.

332000 九江市第一人民醫(yī)院 江西九江

腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)由 Schuessler［1］等最早應(yīng)用于臨 床，隨后 Guilloneau［2］和 Raboy［3］等對其進(jìn)行了改良優(yōu)化，使前列腺癌根治術(shù)(LRP)得到廣泛應(yīng)用。自2010年2月至2012年5月，我院完成了前列腺癌根治術(shù)11例(LRP)，現(xiàn)報(bào)告如下。