牟參

69例肝癌自發(fā)破裂出血護(hù)理體會

牟參

目的總結(jié)肝癌自發(fā)性破裂出血的急救處理方法以及護(hù)理經(jīng)驗，以提高搶救成功率。方法回顧和分析69例肝癌破裂出血患者的急救和護(hù)理措施。結(jié)果45例患者入院時已伴有失血性休克，45例患者行手術(shù)止血，治愈出院40例，死亡3例，放棄治療2例。24例行非手術(shù)治療，好轉(zhuǎn)7例，放棄治療11例，死亡6例。結(jié)論及時糾正失血性休克，為手術(shù)創(chuàng)造條件，是提高肝癌破裂出血患者搶救成功率的關(guān)鍵。

肝癌;急癥護(hù)理;破裂;自發(fā)性

資料與方法

1.一般情況:收集病例共69例，男48例，女21例，年齡27～74歲，平均48歲。入院時均有不同程度的休克表現(xiàn)?；颊咂鸩r均有突發(fā)上腹部疼痛，其中45例伴面色蒼白、四肢濕冷、血壓下降，有54例患者診斷性穿刺抽出不凝血。

2.治療方法:手術(shù)病人共45例，其中急癥手術(shù)16例，29例經(jīng)保守治療后再行手術(shù)治療。手術(shù)病人中37例行腫瘤切除術(shù)或肝葉切除術(shù)，3例行紗布填塞止血術(shù)，5例行肝動脈結(jié)扎術(shù)。保守治療24例，其中6例經(jīng)介入行肝動脈栓塞術(shù)。手術(shù)患者共40例好轉(zhuǎn)出院，術(shù)后死亡3例，家屬放棄治療2例。保守治療24例，其中病情穩(wěn)定后出院7例，家屬放棄治療11例，6例搶救無效死亡。手術(shù)治療組術(shù)后并發(fā)腹腔內(nèi)再出血3例，膽漏1例，肝性腦病2例，肝功能衰竭3例，胸腔積液9例，肺部感染3例。

急救護(hù)理

肝癌破裂出血患者病情發(fā)展迅速，起病后可快速出現(xiàn)休克癥狀，所以快速補(bǔ)液輸血，及時糾正休克為手術(shù)創(chuàng)造條件是本病護(hù)理的關(guān)鍵。

1.建立靜脈通道:SRHC患者起病急，出血量較大。收集病例中經(jīng)手術(shù)治療患者其腹腔內(nèi)出血量均在1000ml以上，45例入院時即伴有中度以上休克，急救首要措施為補(bǔ)液輸血，糾正休克。因此快速建立多條靜脈輸液通道至關(guān)重要。一般建立兩條以上靜脈通路，首選深靜脈插管，以便快速補(bǔ)液，同時可根據(jù)中心靜脈壓調(diào)節(jié)輸液量及輸液的速度;建立外周靜脈通道，以輸注其他止血，護(hù)肝藥物。

2.補(bǔ)液及藥物治療:肝癌破裂出血的患者多數(shù)伴休克，可引起多器官血流灌注不足。休克減少多器官血供，加重器官功能損傷尤其是肝功能的損傷，延長出凝血時間，加重因休克引起的水電解質(zhì)失衡。因此及時擴(kuò)容、補(bǔ)液、止血，改善微循環(huán)時本病治療的要點(diǎn)。補(bǔ)液首選膠體及壓積紅細(xì)胞，必要時使用升壓藥物，以保證重要器官血供;同時使用止血藥物(如善寧、注射用蛇毒血凝酶、巴曲酶、冷沉淀等)，并注意維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。急救藥種類繁多，護(hù)士應(yīng)充分了解藥物副作用及配伍禁忌，根據(jù)中心靜脈壓及時調(diào)整輸液輸液速度。

3.病情觀察及監(jiān)護(hù):①密切觀察生命體征:每15～30min測血壓、脈搏、呼吸及中心靜脈壓，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察患者神志變化，為醫(yī)生提供系統(tǒng)的資料以便于診斷病情。收集病例中29例患者先經(jīng)保守治療，期間患者因擴(kuò)容補(bǔ)液后生命體征仍不穩(wěn)定而行急診手術(shù)，病情觀察是決定手術(shù)時機(jī)的重要因素。②體位:休克體位，以增加回心血量;同時減少搬動，以減少繼發(fā)性出血的可能［2］。③末梢循環(huán):觀察患者皮膚黏膜的色澤變化，評估患者末梢循環(huán)狀況，觀察皮膚有無出血點(diǎn)瘀斑等，以協(xié)助診斷有無、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)。早期發(fā)現(xiàn)DIC并及時予以治療對治療結(jié)果有著重要影響。④出入量觀察:記尿量及24h出入量，以反映患者器官血流灌注及有效循環(huán)血量變化。⑤自覺癥狀:觀察患者腹痛及肌緊張有無緩解，注意有無活動性出血，以便治療醫(yī)師進(jìn)行綜合分析。

4.心理治療:肝癌破裂出血患者一般伴煩躁不安，任何外界刺激均有造成繼發(fā)性出血可能，因此護(hù)理中應(yīng)穩(wěn)定患者情緒，保證安靜的治療環(huán)境［3］?；颊叱３Ｓ捎谛菘艘鹎榫w不安、煩躁，護(hù)理時應(yīng)注意儀表，沉著冷靜，給病人以安全感;即使與患者及家屬溝通，同醫(yī)生默契配合，果斷有序的搶救生命，避免不必要的糾紛，同時給家屬及患者以精神上的支持。

討 論

自發(fā)性肝癌破裂出血患者，起病急，病情危重，多數(shù)伴有不同程度的休克，部分需及時手術(shù)治療。本組69例中有48例需手術(shù)治療，其中29例經(jīng)保守治療后再進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后治愈40例。術(shù)前抗休克治療，穩(wěn)定患者生命體征，降低手術(shù)風(fēng)險，減少手術(shù)并發(fā)癥。治療過程中應(yīng)以糾正休克為主，穩(wěn)定生命體征;同時予以藥物治療，為手術(shù)創(chuàng)造更優(yōu)良的條件。護(hù)理中應(yīng)注意病情動態(tài)觀察及監(jiān)護(hù)，包括:生命體征、四肢皮膚及黏膜、尿量、腹部體征。為診斷病情發(fā)展提供幫助。做好心理護(hù)理，與醫(yī)生密切配合，以提高搶救成功率

1 吳孟超.肝臟外科學(xué)(2版)［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2000:305－357.

2 黃春葉，林月雙.29例原發(fā)性肝癌破裂出血休克的急救護(hù)理［J］.華夏醫(yī)學(xué)，2005，5(18):712-713.

3 鄭芹，高穎莉，盧彩霞，等.預(yù)見性護(hù)理干預(yù)在巨大肝癌破裂出血患者圍手術(shù)期的應(yīng)用［J］.中國實用護(hù)理雜志，2007，23(6):27－28.

430022 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 湖北武漢

原發(fā)性肝癌自發(fā)性破裂出血(SRHC)是肝癌晚期的并發(fā)癥之一，發(fā)生率達(dá)7%～20%［1］，此類患者臨床特點(diǎn)為短時間內(nèi)腹腔內(nèi)大量出血致嚴(yán)重失血性休克，病情復(fù)雜，預(yù)后差。手術(shù)治療是提高該類患者長遠(yuǎn)生存率的有效手段，但術(shù)后并發(fā)癥多，護(hù)理難度大。及時有效的抗休克治療及護(hù)理，是SRHC患者手術(shù)成功的保障。本研究收集我院2006年1月至2011年12月自發(fā)性肝癌破裂出血病例共69例，患者入院后經(jīng)一系列急救處理，予以保守或手術(shù)治療，大部分患者均好轉(zhuǎn)出院。