單紅蘭

14例膽漏的護(hù)理體會(huì)

單紅蘭

目的探討肝膽外科常見并發(fā)癥膽漏的臨床護(hù)理措施，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，指導(dǎo)實(shí)踐。方法回顧性分析我院14例發(fā)生膽漏患者的臨床資料和護(hù)理方法。結(jié)果通過對膽漏患者實(shí)施心理護(hù)理、飲食護(hù)理、活動(dòng)護(hù)理，引導(dǎo)患者消除恐懼，預(yù)防其他并發(fā)癥的發(fā)生，并做好導(dǎo)流管護(hù)理。所有病例均治愈，無死亡病例。結(jié)論及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽漏并做好相應(yīng)處置，術(shù)后高質(zhì)量的護(hù)理，尤其是心理引導(dǎo)及引流管的護(hù)理，至關(guān)重要。

肝膽外科手術(shù);膽漏;護(hù)理

資料與方法

1.臨床資料:我院從2000～2011年共治療14例膽漏患者，男8例，女6例，年齡18～72歲，平均年齡51歲。肝切除術(shù)后膽漏3例，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)及膽囊切除后8例，腹腔鏡膽囊切除術(shù)+經(jīng)十二指腸乳頭切開取石組(LC+EST)術(shù)后1例，膽總管引流術(shù)后拔T管2例。肝切除后3例，LC2例，膽囊切除術(shù)后1例，此6例患者術(shù)中留置引流管，術(shù)后腹腔引流管中膽汁樣液體流出，延長引流管留置時(shí)間而愈，未作特殊處理。LC 5例術(shù)中未留置引流管，彩超下穿刺置引流管3例，彩超下穿刺置引流管+鼻膽管引流2例，LC+EST 1例再次剖腹手術(shù)置引流管。膽總管引流術(shù)后拔T管1例即刻置入導(dǎo)尿管，1例在數(shù)字減影血管造影機(jī)(DSA)下置入導(dǎo)絲，循導(dǎo)絲置入引流管而愈。所有病例治愈，無死亡病例。

2.護(hù)理方法

(1)心理護(hù)理:膽漏的發(fā)生使患者產(chǎn)生腹部疼痛，腹脹，發(fā)熱，患者住院時(shí)間延長，費(fèi)用增加?；颊呒凹覍倏僧a(chǎn)生焦慮，對抗情緒，對治療產(chǎn)生疑慮，甚至質(zhì)疑治療的合理性，易產(chǎn)生醫(yī)患糾紛。此時(shí)護(hù)理人員要主動(dòng)傾聽患者及家屬的想法，及時(shí)與醫(yī)生溝通，對下一步治療的必要性及可能出現(xiàn)的不適向患者解釋，解除患者的恐懼，使患者能夠積極配合治療。

(2)飲食護(hù)理:患者發(fā)生膽漏后常感腹痛、腹脹、可有畏寒發(fā)熱，可有腹膜炎體征，胃腸功能受影響。對嚴(yán)重者需要禁食禁飲，必要時(shí)還需胃腸減壓，此時(shí)可通過胃腸外營養(yǎng)予患者營養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)平衡。待患者腹痛腹脹消失，腸功能恢復(fù)，可予流質(zhì)飲食，逐步恢復(fù)正常飲食。予高蛋白、高維生素、低脂肪飲食。對合并糖尿病患者要注意血糖的控制。

(3)活動(dòng)護(hù)理:膽漏發(fā)生時(shí)，由于腹痛、腹脹，及全身狀態(tài)不佳等因素，患者不能或不愿活動(dòng)。如無其他禁忌，可采取半臥位，防止膽汁淤積膈下而發(fā)生感染。需翻身拍背，預(yù)防肺部感染。活動(dòng)四肢，預(yù)防深靜脈血栓。該組病例中一患者因膽漏再次手術(shù)，下肢深靜脈置管術(shù)后出現(xiàn)深靜脈血栓，再行下腔靜脈濾器植入及溶栓治療，教訓(xùn)深刻。

(4)引流管護(hù)理:膽漏最主要的治療是要把漏出的膽汁引流出腹腔。樊嘉［1］等認(rèn)為膽漏可通過通暢引流等方法而治愈。膽漏后，原有引流管的患者，引流管留置時(shí)間延長，未置管需彩超引導(dǎo)下穿刺置管引流。護(hù)士要向患者解釋引流管的必要性以取得配合，重點(diǎn)做好以下幾點(diǎn)。①妥善固定，防止引流管滑脫。在翻身、活動(dòng)時(shí)尤其要注意。②保持引流管通暢，漏出的膽汁引流出腹腔，局部逐漸包裹，小的膽漏可逐漸閉合而愈，引流量大的膽漏可通過鼻膽管引流而愈。③注意觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)。對引流量突然減少，引流液渾濁，引流液顏色突然變化，要及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，作相應(yīng)處理。

討 論

膽漏是膽汁或者含有膽汁的液體持續(xù)通過非正常途徑流出。膽道手術(shù)后膽漏發(fā)生率為0.51%～2.4%。主要是由于肝床毛細(xì)膽管或細(xì)小副肝管損傷術(shù)中難以發(fā)現(xiàn)，急性炎癥時(shí)膽囊管水腫質(zhì)脆致結(jié)扎線或鈦夾不牢固、術(shù)中如選擇膽囊大部切除時(shí)對膽囊頸部或殘端鈦夾關(guān)閉不全、T管在引出腹壁時(shí)縫線固定不牢、T管引流袋懸吊位置偏高，或患者年老體弱、較長時(shí)間使用激素以及拔T管時(shí)用力不當(dāng)?shù)纫蛩厮?。術(shù)中膽管損傷未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，組織水腫脆爛致縫合不滿意，常于術(shù)后早期發(fā)生膽漏，多數(shù)膽漏發(fā)生在術(shù)后3～7天，與組織壞死、結(jié)扎線脫落、局部感染等有關(guān)，表現(xiàn)為腹腔引流中出現(xiàn)膽汁樣液，嚴(yán)重者可出現(xiàn)化學(xué)性腹膜炎。年齡大、全身情況差、合并糖尿病以及黃疸較重的病人，因其組織愈合能力差，還應(yīng)警惕遲發(fā)膽漏的可能。黃權(quán)［2］在報(bào)道膽漏的綜合治療中，以非手術(shù)治療為主，且非手術(shù)治療中關(guān)鍵是充分引流，原腹腔引流管繼續(xù)引流或換成雙套管引流;已拔T管者，置帶側(cè)孔導(dǎo)尿管于原竇道處引流，直接或超聲波引導(dǎo)下穿刺置管引流。非手術(shù)治療費(fèi)用省，恢復(fù)快，醫(yī)患糾紛相對少，已作為治療術(shù)后膽漏的首選方法。汪兆軍［3］等報(bào)道26例T管長臂旁常規(guī)置管竇道造影術(shù)，發(fā)現(xiàn)竇道完整形成所需時(shí)間懸殊，臨床上可以根據(jù)T管竇道造影顯示的竇道形成狀況作為拔T管的客觀依據(jù)，是預(yù)防拔除T管后膽漏的根本性措施。膽漏發(fā)生后護(hù)理方面要做到早期處理，密切觀察病情變化，保持引流管通暢，預(yù)防控制感染，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，提供有效的心理護(hù)理，使病人積極主動(dòng)配合治療。

小結(jié):膽漏是肝膽外科常見的并發(fā)癥，一旦出現(xiàn)會(huì)給患者帶來經(jīng)濟(jì)損失及精神的壓力，處理不當(dāng)會(huì)危及患者的生命，因而及時(shí)發(fā)現(xiàn)及相應(yīng)處理非常必要。高質(zhì)量的護(hù)理，尤其對患者的是心理引導(dǎo)、飲食護(hù)理和引流管的護(hù)理，對膽漏的治愈非常重要。

1 樊嘉，王曉穎.肝切除術(shù)后膽漏的處理［J］.肝膽外科雜志，2006，14(4):243－244.

2 黃權(quán).肝膽手術(shù)后膽漏的綜合治療［J］.肝膽外科雜志，2005，13(5):379－381.

3 汪兆軍，梁釗.T管長臂旁常規(guī)留管竇道造影術(shù)(附26例報(bào)告)［J］.肝膽外科雜志，2005，13(3):222，176.

224001 東南大學(xué)附屬鹽城醫(yī)院，鹽城市第三人民醫(yī)院;江蘇鹽城

膽漏是肝膽外科手術(shù)后的主要并發(fā)癥之一。臨床上可表現(xiàn)為腹腔引流管中膽汁樣液體流出或局限性及彌漫性腹膜炎。對于膽漏的發(fā)生，臨床上要早發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)的措施。我院從2000～2011年共治療14例膽漏患者，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。