高云

俯臥位在ARDS中的應用

高云

目的探討俯臥位輔助通氣治療急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者的監(jiān)測與護理措施。方法心理護理后將患者鎮(zhèn)靜取俯臥位，行機械通氣，監(jiān)測心率、呼吸、血壓、血氧飽和度。結(jié)果俯臥位通氣后未出現(xiàn)心率、血壓、呼吸的變化，血氧飽和度好轉(zhuǎn)。結(jié)論俯臥位通氣可改善急性呼吸窘迫綜合征患者的呼吸，有利于痰液的引流，使患者自主呼吸功能好轉(zhuǎn)，早日脫機。

急性呼吸窘迫綜合征;俯臥位;機械通氣;監(jiān)測

資料與方法

1.一般資料:選擇2009年5月至2012年5月在我科室實施俯臥位輔助通氣患者16例，均有以下共同點:①有發(fā)生ARDS的高危因素;②急性起病，呼吸頻數(shù)、呼吸窘迫;③頑固低氧血癥:動脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FIO2)≤200 mm Hg(1mm Hg=0.1333 kPa);④胸部X線檢查兩肺浸潤陰影;⑤臨床上能除外心源性肺水腫?？紤]患者出現(xiàn)ARDS。予氣管切開并呼吸機輔助呼吸，予俯臥位通氣(1 h/次，2次/d)后血氧飽和度好轉(zhuǎn)，6～10 d后成功脫機。

2.俯臥位通氣改善ARDS患者的氧合機制:急性呼吸窘迫綜合征患者的肺部病理表現(xiàn)為彌漫性肺泡損害，早期呈肺泡和肺間質(zhì)水腫，進而發(fā)展為肺纖維化。俯臥位時水腫液重新分布，肺內(nèi)氣體重新分布使得背側(cè)的萎縮的氣泡復張，全肺的通氣情況得到改善。同時在肺灌注不變的情況下，背側(cè)肺通氣增多，可改善通氣血流比，從而減少肺內(nèi)分流，俯臥位時因心臟直接指向胸骨，肺臟幾乎不受心臟重量影響，從而改善通氣與血流情況［3］。

3.俯臥位的實施及方法

(1)俯臥位的實施:為患者準備好床面必須柔軟的床，由4人同時實施轉(zhuǎn)變體位。一人負責頭部并注意保護氣管導管的連接，一人負責其他線路、導管的連接，兩人各站于患者兩側(cè)準備翻身。在整個實施過程中給患者鎮(zhèn)靜，以減低患者臥位轉(zhuǎn)換而產(chǎn)生的不適。在置患者于俯臥位之前，評估患者的血液動力學狀況和對臥位改變的忍耐力，可將患者慢慢向右轉(zhuǎn)45°角，使患者感到舒適，同時監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度(SpO2)，如5 min內(nèi)參數(shù)轉(zhuǎn)為正常，即證明患者可以耐受俯臥位。

(2)具體方法是:①將枕頭或泡沫墊置于頭、胸、骨盆、膝;②雙臂自然放在頭面部兩側(cè)，方便肩關(guān)節(jié)和上肢活動，避免臂叢受壓。一側(cè)上臂與身體平行，另一側(cè)臂置于頭面部，肘自然彎曲;③頭面部朝下或面向左、向右均可，手臂和腿朝著與面部一致的方向自然彎曲;④下肢應避免膝部受壓，避免踝關(guān)節(jié)前軟組織過度伸展、肌腱縮短，壓迫腓骨頭導致神經(jīng)損傷;⑤俯臥位后，檢查各種管道，使氣管套管位置合適，與呼吸機管道連接好。

護 理

1.心理護理:對患者進行良好的溝通，使其全面了解進行俯臥位的必要性，消除患者緊張、焦慮、恐懼心理，樹立患者戰(zhàn)勝病魔的信心，鼓勵咳嗽、咳痰，使患者積極配合提高成功率。

2.心率、呼吸、血壓、血氧飽和度監(jiān)測:患者使用多功能監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測，記錄翻身前體溫、呼吸、血壓、脈搏、血氧飽和度(SpO2)等參數(shù)。俯臥位前后整理好心電監(jiān)護導線，翻身時電極片置于免壓部位或安置于背側(cè)，注意觀察、記錄心電監(jiān)護效果及各參數(shù)的變化。如有異常及時通知大夫，并積極配合處理。

3.引流管護理:在翻身過程中，要防止血管內(nèi)管路及氣管插管的脫出，可據(jù)患者情況，適當給予鎮(zhèn)靜或肌松劑，保證患者處按靜狀態(tài)，為防止引流液逆流引發(fā)感染，翻身時切記夾閉各引流管，至少4人協(xié)同搬動。翻身后立即開放引流管，檢查各引流管，如有滑脫、扭曲，移位等 ，及時妥善固定，嚴密觀察并記錄引流液顏色、量、性質(zhì)等各項指征，保證通暢，達到有效引流。

4.呼吸機管理:俯臥位前調(diào)整好呼吸機管道支架位置，能間斷脫機者予100%氧吸入2 min后短時間脫離呼吸機，避免翻身時牽拉氣管插管或套管而引起嗆咳與不適。俯臥位時避免氣管套管口被堵及導管移位，翻身后整理及檢查呼吸機管道，防止扭曲、折疊，調(diào)節(jié)呼吸機支架適應體位改變，避免牽拉氣管套管或氣管導管。因重力作用口鼻腔內(nèi)可有大量分泌物流出，應派專人監(jiān)護，墊上軟紙或敷料，并及時更換，保持干燥。每30～60 min拍背1次，以促進氣體分布均勻及氣體交換，促使痰液排出。俯臥位給呼吸機管理帶來難度，要克服困難，定時吸痰，以保持呼吸道通暢及呼吸機應用效果，嚴格無菌操作，觀察記錄痰液的色、質(zhì)、量變化。

5.基礎(chǔ)護理:做好基礎(chǔ)護理，使床鋪清潔、干燥、整潔，定時為患者翻身，拍背，為防止壓瘡的發(fā)生，要經(jīng)常為患者按摩受壓部位的皮膚。此外，為避免患者口腔和泌尿系統(tǒng)的感染，要做好口腔護理和尿道護理，每天至少兩次。提醒患者多喝水，做好氣道的溫化及霧化，使痰液易于咳嗽，感少呼吸道感染的發(fā)生。

討 論

俯臥位通氣的主要優(yōu)點是可在改善氧合的前提下降低氣道峰壓(Peak pressure)和吸入氧濃度(FiO2)，從而減少肺損害和氧中毒的發(fā)生，因此可能會改善患者的預后［4］。俯臥位通氣有利于氣道分泌物的排出，減少堵塞，保持氣道通暢，由于體位引流的作用，俯臥位時呼吸道分泌物會增加，可利用俯臥位給于充分拍背，促使氣體均勻分布，加強氣體交換，促使痰液排出。另外，俯臥位可緩解患者背部和臀部的壓力，使血液循環(huán)恢復正常，有利于壓瘡的護理及早日康復。

1 張水英.急性呼吸窘迫綜合征采取俯臥位的方法及研究進展［J］.國外醫(yī)學·護理學分冊，2002，21(4):159.

2 畢嚴斌.俯臥位體位在ARDS治療中的作用［J］.國外醫(yī)學·麻醉學與復蘇分冊，2001，22(3):153.

3 陳妙霞，陳昕，王雪華.臥位通氣在ARDS治療中的應用［J］.中華醫(yī)學雜志，2001，81(18):1 141.

4 苗玉良，李金寶.俯臥位通氣治療急性呼吸窘迫綜合征［J］.中國急救醫(yī)學，2002，22(4):243.

014040 包頭市中心醫(yī)院 內(nèi)蒙古包頭

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是由于肺組織發(fā)生病理生理改變，引起的全身炎性反應和多器官功能紊亂，臨床上以頑固低氧血癥和呼吸窘迫為主要特征。病死率高達50%～70% 左右［1］。目前提高吸入氧濃度和使用呼氣末正壓是常用的提高動脈血氧分壓的手段，但都有一定的缺點和并發(fā)癥。近年來發(fā)現(xiàn)對ARDS患者實施俯臥位通氣是改善氧和的一個簡單有效的方法［2］。