江鋒 鄭莉 楊家福 羅兵 馬川

中西醫(yī)結(jié)合治療早期股骨頭缺血性壞死的療效評(píng)價(jià)

江鋒 鄭莉 楊家福 羅兵 馬川

目的探討中醫(yī)中藥+介入治療早期股骨頭缺血壞死的臨床療效。方法對(duì)臨床和影像診斷為ANFH的15例共26髖均采用Seldinger穿刺技術(shù)超選擇性插管造影和介入治療，介入治療后常規(guī)行患側(cè)髖關(guān)節(jié)理療+中醫(yī)辨證口服中藥治療。結(jié)果治療后疼痛緩解率為100%，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好轉(zhuǎn)率為95%，DSA顯示股骨頭供血小動(dòng)脈增粗，細(xì)小動(dòng)脈增多，股骨頭染色增強(qiáng)，X線、CT及 MRI復(fù)查均有不同程度的骨質(zhì)修復(fù)，新骨形成。結(jié)論中醫(yī)中藥+介入療法是治療早期股骨頭缺血壞死的有效手段，值得臨床推廣。

股骨頭壞死;中醫(yī)中藥;介入

ANFH是骨科臨床常見(jiàn)的難治性疾病。中醫(yī)稱(chēng)為"骨痹"、"骨蝕"或"骨痿"。目前治療方法較多，如中醫(yī)的活血化瘀、西醫(yī)的骨移植術(shù)或置換股骨頭等，但均不能取得滿意的效果。中醫(yī)癥狀改善慢，治療時(shí)間長(zhǎng);西醫(yī)骨移植成活率低，手術(shù)難度大;股骨頭置換受年齡和費(fèi)用的限制。近年來(lái)介入治療股骨頭壞死新技術(shù)的出現(xiàn)，使本癥在治療上有了新的突破［1］，我院采用中醫(yī)中藥+介入治療方法治療早期ANFH，臨床上取得良好療效，現(xiàn)收集2011年來(lái)資料完整且取得隨訪結(jié)果的15例共26髖總結(jié)報(bào)告如下。

資料與方法

1.一般資料:本組15例，男10例，女5例，年齡 22－43歲，平均33.3歲。皮質(zhì)激素引起5例，酒精性3例，外傷性4例，病因不詳3例。發(fā)病2年以內(nèi)8例，3－4年7例。臨床表現(xiàn)主要為患髖疼痛，可伴跛行，典型癥狀是患側(cè)腹股溝處深在性刺痛，可放射至膝或臀部，跑步和行走過(guò)多時(shí)加重。休息后明顯減輕。全部病例均通過(guò)X線、CT、核磁共振得到明確診斷和分期，排除有重大內(nèi)科疾病者，所有病例以發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、X線、CT、MRI為診斷依據(jù)。按 Fieat分期方法:I期3例，Ⅱ期12例，11例雙側(cè)股骨頭壞死，共26髖。

2.診斷、納入和排除標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)國(guó)際骨循環(huán)學(xué)會(huì)(ARCO)股骨頭壞死分期標(biāo)準(zhǔn)［2］，將其分為四期，其中Ⅰ期患者僅在MRI上有表現(xiàn)，Ⅱ期患者則在MRI和X線上均有表現(xiàn)，但這一期的患者股骨頭的外形尚且完整、骨皮質(zhì)連續(xù)、關(guān)節(jié)間隙良好;Ⅲ期患者股骨頭出現(xiàn)塌陷，但關(guān)節(jié)間隙尚可;Ⅳ期患者不僅股骨頭塌陷明顯，而且關(guān)節(jié)間隙變窄，髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)功能基本喪失。在臨床的描述中，可以把ARCO的Ⅰ、Ⅱ期稱(chēng)為早期，把ARCOⅢ期稱(chēng)為中期，而把Ⅳ期稱(chēng)為晚期。

3.治療方法:經(jīng)MRI及雙髖正側(cè)位CR檢查(要求每個(gè)病人都做此兩項(xiàng)檢查，以測(cè)量壞死面積，決定治療方案)確診為股骨頭壞死且屬ARCOI－II期患者，入院常規(guī)檢查，住院1－7天，0.9%NaCl 250ml+ 丹參 20ml ivgtt qd，患肢牽引 1.5kg×30min qd;住院第8天行介入手術(shù)治療:應(yīng)用 Seldinger技術(shù)，經(jīng)對(duì)側(cè)股動(dòng)脈穿刺，將導(dǎo)管置入對(duì)側(cè)髖總動(dòng)脈處，注入造影劑，了解髖血管分布后，先后將導(dǎo)管超選擇插入旋股內(nèi)、外動(dòng)脈，然后注藥，給藥時(shí)緩慢用力均勻(單側(cè)術(shù)中用藥:0.9%NaCl 200ml、丹參注射液 20ml、血塞通注射液 20ml、骨肽30mg)，術(shù)后局部加壓包扎，平臥休息(15天禁止下床)，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)24h，術(shù)側(cè)壓鹽袋1.5kg，普通冰袋物理降溫1天;住院8－21天，輸抗生素3天，丹參注射液20ml、血塞通注射液20ml ivgtt qd;住院14－90天，行下肢功能鍛煉，辯證口服中藥;術(shù)后常規(guī)口服抗凝藥，局部理療。出院后，每月門(mén)診復(fù)查一次，調(diào)整中藥用法，治療后第3、6、12月照雙髖X片(正、側(cè)位)，治療后第6、12月做血常規(guī)，尿常規(guī)，肝腎功，心電圖檢查。

下肢功能鍛煉:①坐位分合法:坐在椅子上，雙手扶膝，雙腳與肩同等寬，左腿向左，右腿向右同時(shí)充分外展內(nèi)收，每日300次，分3－4次進(jìn)行。②立位抬腿法:手扶固定物，身全保持豎直，抬患腿，使身體與大腿成直角，大腿與小腿成直角，動(dòng)作反復(fù)，每日300次，分3－4次進(jìn)行。③臥位抬腿法:仰臥，抬患腿，合大小腿成一直線，并與身體成一直角，動(dòng)作反復(fù)，每次100次，分3－4次進(jìn)行。④扶物下蹲法:手扶固定物，身體直立，雙足分開(kāi)，下蹲再起立，動(dòng)作反復(fù)，每日300次，分3－4次進(jìn)行。⑤內(nèi)旋外展法:手扶固定物，雙腿分別做充分的內(nèi)旋，外展，劃圈運(yùn)動(dòng)，每日300次，分3－4次進(jìn)行。⑥堅(jiān)持扶拐步行的訓(xùn)練或騎自行車(chē)的鍛煉。

中醫(yī)辨證［3］:

痰瘀阻絡(luò)證

主癥:髖部隱痛不適，或有靜息痛，下肢酸楚，關(guān)節(jié)沉重，或伴跛行;次癥:口干不欲飲，脘痞不舒，或兩脅脹滿，嗜睡，或形體肥胖、喜食肥膩;舌象:舌質(zhì)淡白，或有瘀斑，苔膩，舌體稍胖，或有齒痕;脈象:脈弦滑，或澀而無(wú)力。方藥:桃仁15g、紅花 10g、當(dāng)歸 10g、川芎 10g、赤芍 12g、生地 15g、茯苓15g、桂枝 10g、白術(shù) 12g、生甘草 8g、太子參 20g、法半夏 10。功效:健脾化痰，活血通絡(luò)。

經(jīng)脈痹阻證

主癥:病程纏綿，髖痛至膝，關(guān)節(jié)活動(dòng)不利，甚則僵硬，下肢酸楚，甚則無(wú)力;次癥:形寒肢冷，跛行，髖周壓痛;舌象:舌淡，苔白;脈象:脈澀，或弦緊。方藥:北黃芪30g、當(dāng)歸10g、川芎8g、赤 芍12g、蘇木15g、桃仁12g、土鱉蟲(chóng)10g、紅花10g、熟地10g、延胡索15g、自然銅15g煅、杜仲15g、鹿角膠20g烊、骨碎補(bǔ)15g、補(bǔ)骨脂15g、菟絲子15g。功效:補(bǔ)氣活血，疏經(jīng)通痹。

肝腎虧虛證

主癥:病程日久，髖部疼痛，動(dòng)則痛甚，肢節(jié)屈伸不利，下肢畏冷;次癥:精神萎靡，失眠多夢(mèng)，頭暈，健忘，五心煩熱，尿赤;舌象:舌淡紅，少苔，苔薄白;脈象:脈細(xì)數(shù)，或弦細(xì)無(wú)力。方藥: 獨(dú) 活15g、秦 艽15g、當(dāng) 歸10g、赤 芍12g、杜 仲15g、桑寄生15g、黨 參15g、狗 脊15g、續(xù) 斷15g、懷牛膝15g、鹿角膠20g烊。功效:補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋壯骨。

4.療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)骨傷科》診斷療效標(biāo)制定［4］。痊愈:行走無(wú)跛行，髖關(guān)節(jié)無(wú)疼痛，下肢無(wú)短縮，功能完全或基本恢復(fù)，X線片股骨頭死骨區(qū)塌陷、骨壞死及骨增生硬化現(xiàn)象基本消失;好轉(zhuǎn):癥狀減輕，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)功能改善，下肢短縮在1 cm左右，X線片股骨頭變大或扁平。但骨壞死及骨增生硬化現(xiàn)象有改善;無(wú)效:癥狀無(wú)改善，X線片征象無(wú)改善。

結(jié) 果

15例患者均得到隨診，隨訪時(shí)間3－15個(gè)月，痊愈13例24髖，好轉(zhuǎn)2例，治療后疼痛緩解率為100%，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好轉(zhuǎn)率為95%，DSA顯示股骨頭供血小動(dòng)脈增粗，細(xì)小動(dòng)脈增多，股骨頭染色增強(qiáng)。主要特點(diǎn)是髖關(guān)節(jié)及股四頭肌能較早進(jìn)行功能鍛煉，跛行減輕。X線檢查可見(jiàn)壞死區(qū)有不同程度的骨密度增高，壞死區(qū)域較前縮小。CT檢查可見(jiàn)壞死區(qū)域骨密度增高或接近正?；驂乃绤^(qū)域較前縮小。

討 論

1.致病原因和發(fā)病機(jī)制:股骨頭無(wú)菌壞死病因復(fù)雜，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)大體上分創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩大類(lèi)。前者為股內(nèi)、外動(dòng)脈突然阻斷導(dǎo)致的缺血;而非創(chuàng)傷性原因則復(fù)雜，相關(guān)因素包括:①激素治療后;②酗酒;③潛水減壓病;④鐮狀細(xì)胞貧血;⑤類(lèi)脂質(zhì)增生;⑥放射線照射;⑦動(dòng)脈疾患;⑧其他如凝血異常、結(jié)締組織病變、感染及過(guò)敏等。最主要的危險(xiǎn)因素為激素及酗酒，但發(fā)病機(jī)制尚未完全明了，其中微小血管內(nèi)皮損傷及血管內(nèi)凝血在股骨頭壞死病理過(guò)程中起主導(dǎo)作用的觀點(diǎn)越來(lái)越受到重視，此與中醫(yī)的"瘀血"理論有著相似性，股骨頭缺血性壞死屬中醫(yī)學(xué)骨蝕、骨痹范疇，多因身體虛弱，邪氣入筋骨，久留而內(nèi)蘊(yùn)所致［5］。其病機(jī)為腎氣不足，髓經(jīng)空虛;或外傷之后，風(fēng)寒濕邪侵襲，痹阻血脈氣血瘀滯［6］，骨髓失常，則缺血壞死。在病理變化上股骨頭壞死的發(fā)病機(jī)理關(guān)鍵在于氣滯血瘀，它貫穿于股骨頭壞死發(fā)病的全過(guò)程。不論何種原因所引起，本病的共同病理改變均為局部血供障礙而導(dǎo)致股骨頭缺血而引起骨質(zhì)無(wú)菌壞死。血管的改變即有供血?jiǎng)用}中斷、減少、變細(xì)，靜脈的改變?yōu)殪o脈因子的血栓或靜脈變細(xì)而少，而引起局部血流緩慢、壓力增高，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨破壞，使關(guān)節(jié)功能喪失，致殘率很高。

2.治療原理:介入治療的原理是應(yīng)用高超的動(dòng)脈穿刺插管技術(shù)，超選擇地將具有擴(kuò)張血管、溶栓作用及解除小動(dòng)脈痙攣狀態(tài)的藥物直接注入股骨頭的主要供血支旋股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈及其分支［7］，使這些細(xì)小的血管擴(kuò)張，痙攣狀態(tài)解除，并溶通由微小血栓阻塞的股骨頭的營(yíng)養(yǎng)血管。微循環(huán)改善的結(jié)果，可使壞死骨逐漸被吸收，新骨逐漸形成，使壞死的股骨頭得以全新的修復(fù)。

骨肽能調(diào)節(jié)骨代謝，刺激成骨細(xì)胞增殖，促進(jìn)新骨形成;血塞通具有擴(kuò)張血管，改善血流動(dòng)力學(xué)，抑制血栓形成，延長(zhǎng)凝血時(shí)間的作用。丹參能擴(kuò)張外周血管，改善微循環(huán)，有抗凝血，促進(jìn)纖溶，能降低血脂，使網(wǎng)織細(xì)胞增多，促進(jìn)組織的修復(fù)，加速骨折的愈合［8］;通過(guò)上述中西藥物聯(lián)合灌注股骨頭供血?jiǎng)用}，活血化瘀，改善局部血液供應(yīng)，增加側(cè)支循環(huán)，改善缺血狀態(tài)，降低骨內(nèi)壓使疼痛減輕或消失，并促進(jìn)死骨吸收和加快修復(fù)反應(yīng)使閉塞血管開(kāi)放，受損血管疏通及側(cè)枝循環(huán)建立，使股骨頭供血恢復(fù)，營(yíng)養(yǎng)改善，進(jìn)而骨組織再生。

中醫(yī)中藥+介入治療是手術(shù)治療和藥物治療相結(jié)合的一種新的治療方法。介入治療針對(duì)疾病發(fā)生的病理生理最后環(huán)節(jié)，將導(dǎo)管超選擇性的置入股骨頭主要的供血管(旋股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈及閉孔圓韌帶支)［9］，然后通過(guò)導(dǎo)管注入高濃度溶栓、擴(kuò)血管藥物 (血塞通注射液、復(fù)方丹參注射液及骨肽注射液等)，使藥物迅速、直接的注入局部血液循環(huán)，達(dá)到骨組織內(nèi)，以保證病變部位血管內(nèi)藥物的濃度，解除血管痙攣，溶通微血管栓子，增加動(dòng)脈灌注，改善靜脈回流，降低骨內(nèi)壓，有效地促進(jìn)和溝通側(cè)支循環(huán)建立，使到達(dá)股骨頭血流量增多，重建股骨頭的血液循環(huán)，使髖關(guān)節(jié)的微血管和股骨頭的營(yíng)養(yǎng)得到改善，降低血管外周阻力，從而有效地改善股骨頭內(nèi)的血液供應(yīng)，糾正代謝異常，促進(jìn)壞死骨質(zhì)吸收和新骨重建，進(jìn)而防止股骨頭軟骨下骨質(zhì)塌陷及延緩關(guān)節(jié)退變進(jìn)展［10］。介入術(shù)后配合患側(cè)髖部常規(guī)理療(敷中藥、紅外線照射、中藥熏洗等)3個(gè)月，用以改善局部血循環(huán)、動(dòng)脈供氧及靜脈回流，防止局部肌肉萎縮，并間接地改善股骨頭血運(yùn)微循環(huán)，減輕股骨頭的靜脈瘀滯，降低骨內(nèi)壓，改善股骨頭內(nèi)骨細(xì)胞的缺血缺氧狀態(tài)，使骨的正常新陳代謝得以進(jìn)行，極大的促進(jìn)了股骨頭壞死骨組織的修復(fù)。中醫(yī)中藥配合介入治療早期股骨頭壞死能有效的促進(jìn)死骨吸收和加速新骨形成，縮短了臨床治療時(shí)間，極大的改善了患髖關(guān)節(jié)功能。

治療后患者疼痛癥狀消失或明顯減輕，髖關(guān)節(jié)功能均有不同程度的恢復(fù)，術(shù)后 X線、CT、MRI攝片觀察壞死骨均見(jiàn)有不同程度的修復(fù)。證明中醫(yī)中藥+介入治療可改善股骨頭的血供，壞死區(qū)大量微血管增生，細(xì)胞周?chē)\(yùn)增多，大量新骨質(zhì)形成，壞死區(qū)逐漸縮小、消失，骨小粱重建。

中醫(yī)中藥+介入治療具有安全性高、微損傷、易操作的優(yōu)點(diǎn)［11］，易被患者接受，治療效果顯著，值得進(jìn)一步臨床推廣。但本組病例少、隨訪時(shí)間較短，中遠(yuǎn)期療效有待于進(jìn)一步觀察。使用本治療方案需注意禁忌證，心腎功能不全、出凝血機(jī)制不良、全身有出血疾患者慎用。

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ObjectiveTo chinese herbal and Intervention treatment early Avascular Necrosis of Femoral Head，ANFH)the clinical effect.MethodsThe clinical diagnosis and image of the total of 26 anfh 15 hip adopts seldinger impale technology super selective intubation developing and intervening therapy.the general line of intervening therapy hip therapy with the two sides to every chinese oral herbal treatment.ResultsThe treatment of pain relief for 100% ，the hip functions to restore 95%and DSA for display femoral head the arterioles put a small increase，the dyeing femoral head increased，X and CT and MRI review of the bone，forming new bone.ConclusionChinese herbal treatment was early ANFH effective，it is worth being popularized in clinical Promote.

ANFH;Chinese herbal;Intervention

646000 四川省瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)醫(yī)院骨科