吳凱 趙小軍

胃癌腫瘤部位對(duì)手術(shù)術(shù)式選擇的探討

吳凱 趙小軍

目的探討不同部位的腫瘤對(duì)胃癌手術(shù)術(shù)式選擇的影響，并進(jìn)行討論。方法對(duì)我院2011年6月至2012年5月收治的20例患者進(jìn)行調(diào)查隨訪，資料研究，并分析術(shù)中情況，術(shù)后恢復(fù)狀況。結(jié)果術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥4例，死亡1例，我院隨訪15例，術(shù)后1、3、5年的生存率分別為81%，44.2%和23.6%。結(jié)論根據(jù)腫瘤發(fā)生部位不同選擇正確的手術(shù)術(shù)式，是提高胃癌患者手術(shù)成功率及術(shù)后恢復(fù)率的必要條件。

胃癌;腫瘤部位;手術(shù)術(shù)式

資料與方法

1.臨床資料:2011年6月至2012年5月收治的胃癌患者，共20例，其中男患者12例，女患者8例，年齡22－67歲，平均年齡34.5歲。經(jīng)胃鏡確診和患者及其家屬同意后進(jìn)行開(kāi)腹手術(shù)。其中癌灶6例位于胃底賁門(mén)部(C區(qū))，7例位于胃體部(M區(qū))，4例位于胃體賁門(mén)部和胃底底部(CM區(qū))，2例胃體竇部(MA區(qū))，1例全胃。部分伴有癌腫致幽門(mén)梗阻、廣泛黏連無(wú)法切除等情況。

2.方法:所采取的治療切除術(shù)方法有全胃切除術(shù)方法、聯(lián)合臟器切除術(shù)方法、姑息切除術(shù)方法以及捷徑切除術(shù)方法。其中較為普遍的是全胃切除術(shù)方法:即手術(shù)采用上腹正中切口，上段越過(guò)劍突，下段繞到臍下的方法。

結(jié) 果

我院隨訪15例，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥4例，其中肺部感染2例，胸腔積液1例，粘連性腸梗阻1例。手術(shù)死亡1例，死于吻合口漏并重癥腹腔感染。術(shù)后3年的生存7例，生存率46.7%。

討 論

1.全胃切除術(shù):通常情況下，針對(duì)下列部位應(yīng)進(jìn)行全胃切除術(shù):①進(jìn)展期革袋狀胃癌、胃多發(fā)癌、息肉或潰瘍等病變累及全胃時(shí);②侵及到食管和十二指腸導(dǎo)致再次擴(kuò)展切除的殘胃癌、殘胃復(fù)發(fā)癌;③浸潤(rùn)型胃體癌、侵犯高位胃體的胃竇癌。相關(guān)研究表明，賁門(mén)癌的幽門(mén)上、下淋巴結(jié)陽(yáng)性率分別為25%和20%。因此，為了清除包括有轉(zhuǎn)移的可能性的5、6組淋巴結(jié)在內(nèi)的全部癌組織，賁門(mén)癌只有行全胃切除才能達(dá)到預(yù)期目的。外科技術(shù)進(jìn)步和各種抗生素的發(fā)展大大降低了全胃切除術(shù)的手術(shù)死亡率及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率［2］。

Ⅲ期、Ⅳ期胃癌患者中能做根治性全胃切除者，由于腫瘤的惡性程度較高，且術(shù)中較難判斷淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移，全胃切除可以較徹底地清除區(qū)域淋巴結(jié)，因此為最佳選擇。

全胃切除術(shù)后，患者胃功能將永久喪失，食物正常的生理性通道也會(huì)被改建，這就容易引起腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉以及近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥，即無(wú)胃綜合征、RSS等，會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良、免疫能力下降、生活質(zhì)量降低。為了消除上述各種癥狀，重建術(shù)式應(yīng)運(yùn)而生，理想的重建方式應(yīng)滿(mǎn)足以下要求:①重建的消化道能夠恢復(fù)食物經(jīng)過(guò)十二指腸的生理性通道。②可以起到儲(chǔ)存食物的代胃功能。③最大限度地防止食物返流，減少反流性食管炎。④手術(shù)操作簡(jiǎn)便。雖然目前還沒(méi)有公認(rèn)的最佳術(shù)式，但合理而正確的實(shí)施仍然非常重要，醫(yī)護(hù)工作者一定要規(guī)范操作每一步［3］。

2.聯(lián)合臟器切除術(shù):對(duì)胃癌直接浸潤(rùn)食管下段、結(jié)腸、肝、胰等鄰近臟器但是無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象的患者，如果病人條件允許，技術(shù)條件具備，一般均主張積極將受累臟器合并切除。當(dāng)病灶直接入侵脾、胰實(shí)質(zhì)或胰上淋巴結(jié)、脾動(dòng)脈干淋巴結(jié)，與胰實(shí)質(zhì)融合成團(tuán)狀物而無(wú)法徹底清除時(shí)，則選擇全胃合并脾、胰體尾切除術(shù)。

3.姑息切除術(shù):對(duì)于晚期胃癌且已出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等癌細(xì)胞廣泛轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，如全身情況許可，局部情況亦能手術(shù)的患者，最好的情況是采取胃姑息性切除術(shù)，盡量清除近胃淋巴結(jié)，減少癌組織殘留。手術(shù)采取放化療、生物細(xì)胞免疫治療聯(lián)合輔助治療。此法對(duì)老年或高危病人亦可實(shí)施，原發(fā)腫瘤切除后，不僅可以緩解征象，還可延長(zhǎng)壽命［4］。

4.捷徑切除術(shù):對(duì)于癌腫廣泛固定不能切除并且伴有胃遠(yuǎn)端梗阻者，可作胃空腸吻合術(shù)。如果是晚期胃上部癌或全胃癌伴有梗阻者，應(yīng)進(jìn)行胃造瘺或空腸造瘺術(shù)，從而解決病人飲食間題，改善營(yíng)養(yǎng)狀況。

從20世紀(jì)80年代開(kāi)始，西方某些國(guó)家學(xué)者們就進(jìn)行了胃癌手術(shù)術(shù)式選擇的研究。胃癌手術(shù)比較復(fù)雜，要求外科醫(yī)生必須經(jīng)過(guò)認(rèn)真學(xué)習(xí)和嚴(yán)格培訓(xùn)，醫(yī)生本身要具有深入細(xì)致的局部解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)知識(shí)以及嫻熟的外科技術(shù)，必須具備正確選擇適應(yīng)證與良好的圍手術(shù)期管理的能力。在手術(shù)前一定要準(zhǔn)確確定胃癌的腫瘤發(fā)生部位，并認(rèn)真選擇最佳的手術(shù)術(shù)式，以積極延長(zhǎng)患者生命。

1 王佐民.胃癌行全胃切除結(jié)腸代胃的臨床分析［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2011，13(35):24-25.

2 鄧俊暉，陳超，黃學(xué)軍，等.全胃根治性切除術(shù)中保留脾臟的脾門(mén)淋巴結(jié)清掃的臨床應(yīng)用［J］.消化腫瘤雜志(電子版)，2011，12(01):164－165.

3 王大川.胃癌患者全胃切除方案效果對(duì)比觀察與分析［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，11(26):231.

4 薛英威，魏玉哲.近端胃切除術(shù)后消化道重建［J］.外科理論與實(shí)踐，2011，16(03):56-58.

225300 江蘇省泰州市人民醫(yī)院普外科

胃癌是目前世界上最常見(jiàn)的惡性腫瘤，預(yù)后效果很不理想。我們可以根據(jù)胃癌的大體形態(tài)和腫瘤侵犯胃壁的深度及淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移程度，將胃癌分為早期和進(jìn)展期(中晚期)。胃癌最常見(jiàn)的好發(fā)部位為幽門(mén)竇部。其他好發(fā)部位順序?yàn)樾澆俊①S門(mén)部、大彎及胃的全部。對(duì)于發(fā)生在不同部位的腫瘤，進(jìn)行胃癌手術(shù)時(shí)相對(duì)應(yīng)的術(shù)式選擇也不同，本文就我院對(duì)于胃癌腫瘤部位對(duì)手術(shù)術(shù)式的選擇進(jìn)行探討［1］。