任德發(fā)，胡漢，趙倩，劉錦修

(武漢市第五醫(yī)院 普外科，湖北武漢 430050)

吻合口出血是胃食管重建術(shù)后吻合口發(fā)生的早期嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)病率低［1］，臨床主要表現(xiàn)為術(shù)后早期胃管有鮮血流出，呈進(jìn)行性，出血量多時(shí)可出現(xiàn)血壓下降、脈率增快、出冷汗等失血性休克癥狀。治療方法包括藥物、內(nèi)鏡為主的保守治療和手術(shù)治療等方法，我院自2005年3月至2008年10月共治療食管癌術(shù)后吻合口出血的病人9例，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全組9例發(fā)生吻合口出血病例均采用彎形管狀吻合器行胃食管胸內(nèi)吻合，男性6例，女性3例，年齡56～84歲。病例中5例食管中段癌和4例食管下段癌(賁門癌)，均采用切除病變食管、二野淋巴結(jié)清掃術(shù)以及胃食管機(jī)械吻合術(shù)。行胸頂吻合3例，主動(dòng)脈弓上吻合2例，弓后(平弓)吻合2例，弓下吻合2例。9例患者中4例為術(shù)中發(fā)現(xiàn)的吻合口出血，5例為術(shù)后吻合口出血。

1.2 治療方法

4例術(shù)中發(fā)現(xiàn)的吻合口出血，均經(jīng)原胃壁切口直視下探查吻合口，1號(hào)絲線間斷全層加強(qiáng)縫合止血。5例術(shù)后發(fā)現(xiàn)的吻合口出血，先通過胃管注入腎上腺素冰鹽水(6%)沖洗胃腔證實(shí)為新鮮出血，然后應(yīng)用內(nèi)鏡進(jìn)行診斷和治療，其中1例弓上吻合胃鏡檢查為吻合口滲血，采取內(nèi)鏡下出血周圍腎上腺素多點(diǎn)注射加云南白藥局部噴灑治愈［2］;其余4例采用內(nèi)鏡下注射、電凝、熱凝等止血方法無效后轉(zhuǎn)為開胸止血，并在開胸術(shù)中利用胃鏡進(jìn)行輔助觀察。1例食管中上段癌患者，經(jīng)腹正中及右胸兩切口行食管癌切除加胃食管胸頂吻合術(shù)，術(shù)后3 h發(fā)生吻合口出血，胃鏡檢查可見吻合口組織腫脹明顯，出血部位距門齒約18 cm，位于胸廓入口平面，遂行頸部重新吻合;在暴露頸段食管時(shí)發(fā)現(xiàn)吻合口已位于胸廓入口平面之上，遂緩慢將吻合口提高，試探張力后直接行頸部手工重新吻合，并將吻合口下方胃壁與頸部肌肉進(jìn)行固定，以減少吻合口張力，術(shù)后未發(fā)生吻合口瘺。另1例84歲的男性患者，胃鏡下可見吻合口食管側(cè)有一約1 cm×1.5 cm黏膜下血腫并有活動(dòng)性出血，行注射、電凝止血效果不佳后原胸壁切口開胸止血，拆除原進(jìn)入吻合器的胃壁切口縫線，但未延長(zhǎng)切口，而是術(shù)中應(yīng)用胃鏡對(duì)吻合口及胃腔進(jìn)行探查，并經(jīng)切口伸入食指配合對(duì)出血部位進(jìn)行定位，8字縫合黏膜出血部位，并利用胃鏡對(duì)縫合時(shí)腔內(nèi)進(jìn)針、止血效果等情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)。在此應(yīng)用的基礎(chǔ)上，對(duì)另2例患者我們實(shí)行了不拆開胃壁切口的止血手術(shù):胃鏡所見為吻合口活動(dòng)性出血點(diǎn)，考慮為黏膜下小血管出血;原切口進(jìn)胸后拆除固定胸胃的縫線，妥善暴露吻合口周圍，在內(nèi)鏡醫(yī)師協(xié)助操作內(nèi)鏡下配合手術(shù)醫(yī)生對(duì)出血部位進(jìn)行定位，對(duì)吻合口行全層加強(qiáng)縫合止血，其中1例可見胃壁有明顯血管向吻合口走行，予預(yù)防性縫扎，然后利用胃鏡監(jiān)測(cè)腔內(nèi)出針情況及止血效果。觀察10 min，胃鏡下證實(shí)無出血后關(guān)胸。該3例開胸止血的患者均用大網(wǎng)膜、縱隔胸膜或帶蒂肋間肌覆蓋吻合口，以防吻合口瘺的發(fā)生。

2 結(jié) 果

9例吻合口出血患者均成功止血，無再出血及吻合口瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。3例發(fā)生肺部感染，應(yīng)用抗生素治愈;其中1例并發(fā)呼吸功能不全行氣管切開呼吸機(jī)輔助呼吸;1例部分傷口愈合不良，傷口敞開換藥1個(gè)月治愈。所有病例門診隨訪4個(gè)月～3年，除1例頸部重新吻合患者術(shù)后半年出現(xiàn)吻合口狹窄需行球囊擴(kuò)張治療外，其余均能順利進(jìn)食。

3 討 論

食管癌是一種常見、難治性消化道惡性腫瘤，病死率高達(dá)90%，醫(yī)學(xué)界對(duì)食管癌的治療基本達(dá)成共識(shí)，即對(duì)早期和中期食管癌患者，在身體能夠耐受的情況下普遍采用以手術(shù)為主、化療為輔的綜合治療模式［3］。在食管癌手術(shù)中，自應(yīng)用吻合器械行機(jī)械吻合以來，胃食管吻合術(shù)后吻合口出血的發(fā)生率在0～2.5%之間［4］，其發(fā)生主要與手術(shù)技巧和對(duì)吻合器的不合理使用有關(guān)［5］。約半數(shù)以上的出血可在術(shù)中發(fā)現(xiàn)，并得到及時(shí)處理，因而強(qiáng)調(diào)對(duì)此并發(fā)癥的預(yù)防重點(diǎn)應(yīng)在手術(shù)操作、吻合器的使用及吻合完畢后進(jìn)行術(shù)中檢查。對(duì)吻合口小量出血，內(nèi)鏡止血通?？扇〉昧己眯Ч?］，并可避免再手術(shù)給患者帶來的創(chuàng)傷。但在內(nèi)鏡診斷、治療及輸血補(bǔ)液的同時(shí)出現(xiàn)下列情況應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)治療:(1)有血壓下降、脈率增快、出冷汗等血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定表現(xiàn);(2)胃管引流量＞150 ml·h-1，持續(xù)超過3 h，且無減少趨勢(shì);(3)內(nèi)鏡下止血失敗;(4)內(nèi)鏡止血成功后再發(fā)吻合口出血;(5)合并吻合口其它病變，內(nèi)鏡下無法處理或處理后可能產(chǎn)生吻合口漏等嚴(yán)重并發(fā)癥。

常規(guī)手術(shù)方法采用進(jìn)胸后拆開進(jìn)入吻合器的胃壁切口［7］，對(duì)吻合口進(jìn)行直視探查，用1號(hào)絲線對(duì)吻合口出血部位全層間斷、8字或U形縫扎止血，有時(shí)需要重新吻合。與常規(guī)手術(shù)方法相比，胃鏡輔助手術(shù)可減少對(duì)組織的損傷，縮短手術(shù)時(shí)間，降低胃壁切口愈合不良、吻合口瘺及再出血等并發(fā)癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，有利于患者恢復(fù)，特別是對(duì)于此種大手術(shù)術(shù)后的高齡患者，吻合口周圍組織脆性大、水腫明顯，這種作用顯得尤為重要［8］。此外，胃鏡可在整個(gè)過程中對(duì)吻合口情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，在手術(shù)結(jié)束前對(duì)吻合口出血進(jìn)行確認(rèn)，避免術(shù)后再發(fā)出血。

胃鏡輔助手術(shù)的關(guān)鍵在于對(duì)出血點(diǎn)的準(zhǔn)確定位，胃腔內(nèi)積血通過胃鏡吸出后可以準(zhǔn)確觀察出血點(diǎn)位置，并利用胃鏡對(duì)加強(qiáng)縫針止血時(shí)腔內(nèi)情況及止血效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)。用血管鉗尖端推擠吻合口兩側(cè)的胃壁或食管壁，觀察腔內(nèi)突出部位，或者將胃鏡遠(yuǎn)端置于出血部位再配合手指探查胃鏡遠(yuǎn)端，可進(jìn)行初步定位;在加強(qiáng)縫針前用紋式血管鉗按上述方法進(jìn)一步確定進(jìn)針部位，同時(shí)監(jiān)測(cè)腔內(nèi)縫合情況。胃鏡輔助還可檢查有無食管黏膜破裂引起的出血，以及破裂黏膜修補(bǔ)狀況［9］，本組2例術(shù)中定位均采用此法。本組一病例采取的單純頸部重新吻合方式，但此法不能常規(guī)應(yīng)用。在胸胃與膈肌固定牢固時(shí)，不可強(qiáng)行將胸胃牽拉到頸部重新吻合，否則易拉破胸胃固定處，造成術(shù)后胸胃瘺的發(fā)生，且強(qiáng)行牽拉吻合會(huì)增加吻合口張力，致術(shù)后并發(fā)吻合口瘺、狹窄等并發(fā)癥。

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