王曉玲，翟金盛，趙迎峰，王 穎

(本文編輯:潘雪飛)

腦卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)是卒中后常見并發(fā)癥［1］。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病率為腦卒中患者的20% ～50%［2］。國(guó)內(nèi)PSD的發(fā)病率為34.2%［3］。病情多在腦卒中后6～24個(gè)月內(nèi)最嚴(yán)重。PSD不僅延緩神經(jīng)功能的恢復(fù)，導(dǎo)致進(jìn)一步的腦損傷，使軀體疾病惡化或加重，減緩康復(fù)，從而影響患者及家屬的生活質(zhì)量;而且增加了社會(huì)功能的缺陷，嚴(yán)重者可導(dǎo)致自殺行為，增加了患者的死亡率［4-5］。因而PSD診斷一旦確定必須立即進(jìn)行積極治療，以利于改善患者的預(yù)后。近年來，卒中后抑郁的中醫(yī)治療有很大進(jìn)展，本文針對(duì)卒中后抑郁的中醫(yī)研究進(jìn)展做了簡(jiǎn)要綜述。

1 發(fā)病機(jī)制及病理基礎(chǔ)

PSD在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中屬“情志疾病”中的“郁癥”、“中風(fēng)”之合病，其發(fā)病機(jī)制目前尚不完全清晰，大多數(shù)西醫(yī)學(xué)者認(rèn)為PSD發(fā)病與多種機(jī)制相關(guān)。主要存在兩種學(xué)說:一是“原發(fā)性內(nèi)源性學(xué)說”，認(rèn)為PSD的發(fā)生與大腦損害后的神經(jīng)生物學(xué)改變有關(guān)，多用于解釋急性期PSD的發(fā)病機(jī)制;二是“反應(yīng)性機(jī)制學(xué)說”，認(rèn)為腦卒中后遺留的語言、肢體功能障礙及社會(huì)、家庭角色的變化使患者產(chǎn)生了無用、絕望感，由此觸發(fā)或加重了抑郁癥狀;這一機(jī)制能夠更好地解釋腦卒中恢復(fù)期抑郁發(fā)生的原因［6］。中醫(yī)主要有兩種代表性觀點(diǎn):一是朱丹溪提出的六郁學(xué)說，即氣郁、血郁、痰郁、火郁、濕郁、食郁;其認(rèn)為“氣血沖和，百病不生。一有怫郁，諸病生焉”;一是張景岳提出的因病致郁說及因郁致病說，即卒中后突如其來的生理功能障礙，起病急，使患者情感不遂，精神抑郁，憂傷愁苦，易怒心煩，影響肝的疏泄，加之在中風(fēng)基礎(chǔ)上，風(fēng)火痰郁，氣血郁滯不暢，導(dǎo)致肝郁氣滯，痰凝血瘀;乃肝失調(diào)達(dá)，氣失疏泄，肝病犯脾，肝郁化火而致病。PSD中醫(yī)病理基礎(chǔ)是肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，氣血逆亂，氣滯則血瘀，瘀久則成痰，痰濁阻滯，蒙蔽腦竅，使腦神失養(yǎng)，神失所藏而發(fā)病。對(duì)郁癥患者的治療當(dāng)疏肝解郁，化痰開竅，健腦安神，調(diào)理諸藏以寧神。但對(duì)于具體患者還要講究辨癥施治，因人而異。治療的關(guān)鍵在于醒腦、開竅、解郁，恢復(fù)大腦主神的功能。

2 辨證分型

目前為止，PSD的中醫(yī)分型仍無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。不同的中醫(yī)學(xué)派有各自的分型法，諸如:陰陽分型法、五臟分型法、專臟分型法、臟腑與內(nèi)生諸邪分型法等。齊鐵鋼等［7］將本病分為憂郁傷神證、肝郁化火證兩型。劉慶憲等［8］將本病分肝郁血虛、心脾兩虛、氣虛血瘀三型進(jìn)行辨治。閻詠梅［9］將本病分為風(fēng)痰阻絡(luò)、肝郁氣滯型，肝陽上亢、郁火內(nèi)蘊(yùn)型，氣虛血瘀、心脾雙損型，肝腎不足、憂郁傷神型四型。

3 治療

3.1 中藥方劑治療 在臨床應(yīng)用中，結(jié)合與其相關(guān)的臟腑病機(jī)，分別運(yùn)用不同類型的中藥方劑:若以胸脅脹痛、脘悶噯氣等肝氣郁結(jié)癥狀為臨床主癥者采用疏肝解郁法;若以舌質(zhì)暗紫，脈細(xì)澀等血瘀癥候?yàn)橹靼Y者則采用活血化瘀法;若以咽干舌燥，五心煩熱舌紅少苔等為主癥者則采用養(yǎng)陰潤(rùn)燥法［10］;如徐海虹等［11］選用加味小柴胡湯合銀杏葉片治療PSD能夠更有效地改善微循環(huán)，減少腦灌注后的腦損傷及水腫，同時(shí)進(jìn)一步促進(jìn)缺血性神經(jīng)元功能的恢復(fù);許二平［12］用丹梔逍遙散治療PSD亦有顯著療效;熊益居等［13］用自擬珍珠解郁湯同時(shí)視患者病情，對(duì)肝氣郁結(jié)、肝郁化火、氣滯血瘀、肝郁脾虛、痰氣郁結(jié)、心神失養(yǎng)、心陰虧虛、心脾兩虛、肝腎陰虛、肝腎陽虛等各種具體癥狀給予使用相應(yīng)的湯劑，均取得明顯治療效果。

3.2 中成藥 許多中草藥中的提取物也能夠?qū)SD起到很好的治療作用。路優(yōu)泰就是一種圣約翰草的提取物，其中的有效成分可抑制突觸前膜對(duì)去甲腎上腺素(NE)、5-羥色胺(5-HT)和多巴胺(DA)的吸收，使突觸間隙內(nèi)三種遞質(zhì)濃度升高;下調(diào)突觸前膜腎上腺素能受體密度，還有輕度抑制單胺氧化酶(MAO)和兒萘酚氧位甲基轉(zhuǎn)移酶(COMT)的作用及調(diào)節(jié)丘腦-垂體-腎上腺軸作用，從而抑制神經(jīng)遞質(zhì)的過多破壞;并且能提高夜間褪黑激素的水平，調(diào)整晝夜節(jié)律以改善睡眠，從而改善抑郁癥患者的情緒，起到抗抑郁的作用［14］。張榮華等［15］采用舒郁樂膠囊(主要由石菖蒲、益母草、郁金、柴胡、丹參、茯苓等草藥提取物組成)治療PSD患者，在促進(jìn)神經(jīng)功能康復(fù)及改善中風(fēng)后抑郁程度上，其療效均優(yōu)于氟西汀。遍地金提取物亦有抗抑郁功效［16］。

3.3 中醫(yī)心理治療 精神因素亦是誘發(fā)抑郁癥的主導(dǎo)因素。人的精神心理活動(dòng)與臟腑功能關(guān)系密切，腦卒中患者因思慮過多，憂思?xì)饨Y(jié)，七情所傷致肝氣郁結(jié)，表現(xiàn)為精神不振、抑郁不暢、失眠、厭食等。且腦卒中后，多數(shù)患者出現(xiàn)不同程度的軀體功能障礙，從而引起工作及生活的不便，加之在社會(huì)和家庭中地位的改變，以及無充分經(jīng)濟(jì)保障，缺乏家人及朋友關(guān)愛，社會(huì)支持不足等因素，最終導(dǎo)致了患者心理及生理的平衡失調(diào)［17］。社會(huì)心理學(xué)家認(rèn)為:家庭、社會(huì)、生理等多因素，綜合作用導(dǎo)致卒中后生理和心理平衡失調(diào)而產(chǎn)生反應(yīng)性抑郁。

3.3.1 情志相勝法 《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》中提出這一治療方法:“怒傷肝，悲勝怒”，“喜傷心，恐勝喜”，“思傷脾，怒勝思”，“憂傷肺，喜勝憂”，“恐傷腎，思勝恐”。就是說，人的情結(jié)情感體驗(yàn)和表露過分，即“情志”疾病，可傷及人五臟;應(yīng)采用讓患者產(chǎn)生另一種情感體驗(yàn)或情緒反應(yīng)的方法加以治療，以糾正病態(tài)的情緒情感體驗(yàn)，達(dá)到治療的目的。喜屬心屬火，憂屬肺屬金，火可以克金，所以歡喜可以消除憂愁。古代醫(yī)書中有許多此類病案記載，如《續(xù)名醫(yī)類案》等，均有較好的療效［18］。

3.3.2 開導(dǎo)療法 開導(dǎo)療法是《靈樞·師傳篇》中提到的心理療法，即告之患者有了病該如何做才能使病好的快，并告之治好病的具體辦法，以便患者按此方法去做;且醫(yī)生還要針對(duì)患者的苦惱、憂、愁、恐懼、焦慮等等思想觀念及不良情結(jié)加以開導(dǎo)化解。在實(shí)際醫(yī)治患者的過程中都或多或少的用到了這一中醫(yī)的“開導(dǎo)療法”，只是多數(shù)未將其作為一種獨(dú)立的治療手段。

3.3.3 道家認(rèn)知療法 道家認(rèn)知療法是由張亞林等［19］基于道家的“生死一體，天人合一，順應(yīng)自然，知天樂命，活在當(dāng)下”等觀點(diǎn)及參考西方心理治療法中的認(rèn)知療法而創(chuàng)立的。主要引用了道家思想中清心寡欲、知足知止的思想，幫助患者渡過腦卒中后的恐懼心理，正確對(duì)待疾病并處理好家庭矛盾，做好角色轉(zhuǎn)換。毛希祥等［20］做了臨床對(duì)比驗(yàn)證，結(jié)果顯示這一治療方法對(duì)老年P(guān)SD患者治療效果較好，可能與這一年齡段人群的文化背景相關(guān)。老年人文化水平較高的背景為道家認(rèn)知療法的實(shí)施創(chuàng)造了有利條件。

3.4 中醫(yī)物理治療

3.4.1 針灸治療 中風(fēng)是由于“血之氣并走于上”而引起，這里所謂的“上”即腦髓。PSD的治療以調(diào)理髓海，解郁安神為法?？梢赃x用百會(huì)、風(fēng)池、上印堂3穴為主針刺治療PSD。電針百會(huì)等督脈穴位可降低5-HT的代謝，提高其神經(jīng)活性，并能夠協(xié)調(diào)NE與5-HT之間的平衡［21］。而且穴位的刺激可激發(fā)督脈之經(jīng)氣，疏通郁結(jié)之肝氣，振奮機(jī)體陽氣;且電針可以解除癱瘓肢體局部肌肉痙攣，肌力和關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，恢復(fù)PSD患者的神經(jīng)功能。特別是對(duì)頭部穴位的電刺激可激發(fā)大腦皮層生理功能，進(jìn)一步加強(qiáng)大腦的重塑能力及提高非病變腦組織細(xì)胞的活力。周志明等［22］臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果示:電針百會(huì)、印堂，療效與百憂解相當(dāng);且電針治療PSD見效快，不良反應(yīng)小，治療依從性好，操作簡(jiǎn)單，因而更優(yōu)于單純藥物治療。劉金蘭等［23］將70例PSD隨機(jī)分為兩組，耳針組取耳穴對(duì)應(yīng)區(qū)為:皮質(zhì)下、丘腦;予中等強(qiáng)度針刺。依據(jù)患者郁癥的不同分型辨證治療，風(fēng)痰阻絡(luò)，肝郁氣滯者取耳穴:肝、脾;肝阻偏亢，郁火內(nèi)蘊(yùn)者取耳穴:心、肝;氣虛血瘀，心脾雙損者取耳穴:心、脾;肝腎不足，憂郁傷神者取耳穴:肝、腎。藥物組給予百憂解口服治療。觀察結(jié)果顯示:兩種方法療效相當(dāng)，且耳針法簡(jiǎn)單安全，易于被患者接受，患者的依從性更好，能夠更積極地配合康復(fù)，從而形成良性循環(huán)。

3.4.2 音樂及色光療法 嵇康在其《琴賦》中提及音樂“可以怡養(yǎng)神氣，宣和情感，處窮獨(dú)而不悶”。國(guó)外學(xué)者的研究也顯示音樂可以通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)體液如神經(jīng)遞質(zhì)、酶等化學(xué)物質(zhì)而發(fā)揮作用從而改善患者的注意力、記憶力，消除其不良情緒及行為。同時(shí)音樂還可以增強(qiáng)患者的肌力，協(xié)調(diào)患者的運(yùn)動(dòng)能力。國(guó)內(nèi)外研究還顯示不同的色彩及光線對(duì)人的精神活動(dòng)及軀體活動(dòng)均有不同的影響。

3.5 綜合治療 目前PSD的發(fā)病機(jī)制仍不是很明確，且種種治療方法各有其優(yōu)勢(shì)，臨床實(shí)踐中以中醫(yī)治療本病為基礎(chǔ)并與其他治療方法相結(jié)合，提高了治療效果，改善了患者的生存質(zhì)量，降低了醫(yī)療費(fèi)用，所以綜合治療漸成為趨勢(shì);多采用西藥、中藥、針灸、心理、理療康復(fù)、高壓氧及電休克等多種治療手段相結(jié)合的綜合法治療PSD。如李瀛等［24］用逍遙散聯(lián)合百憂解治療PSD，結(jié)果顯示療效明顯優(yōu)于百憂解單獨(dú)治療。因逍遙散可改善腦部微循環(huán)，且能夠調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)和紋狀體的NE和DA系統(tǒng)，并在一定程度上有提高免疫力及抗氧化功能，所以能夠更有效的改善患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力。此例即采用了諸法合治，標(biāo)本兼顧，相輔相成的綜合治療手段，從而取得較好的療效。此外，針灸配合中、西藥物及心理治療，中成藥配合西藥治療，氣功加音樂療法及西藥等綜合療法，均在臨床上有大量應(yīng)用實(shí)例，既提高了患者的依從性又取得比單獨(dú)治療更好的療效。臨床上種種中西醫(yī)結(jié)合治療的探索及成功的案例豐富了治療抑郁癥的方法，達(dá)到了提高療效或縮短病程的目的。

中醫(yī)治療PSD較之西醫(yī)確有其獨(dú)到之處:療效理想、醫(yī)療費(fèi)用較低、毒副作用小、整體防治、改善抑郁程度的同時(shí)能促進(jìn)神經(jīng)功能的康復(fù)。但中醫(yī)對(duì)PSD的研究、診治仍存在諸多有待完善之處。首先，中醫(yī)對(duì)PSD的研究缺乏客觀化、規(guī)范化、確切化的診斷指標(biāo)［25］;其次如何將現(xiàn)代的神經(jīng)解剖、生化、病理與傳統(tǒng)的中醫(yī)對(duì)“郁癥”的認(rèn)識(shí)研究相結(jié)合也是一個(gè)需要不斷嘗試、創(chuàng)新的課題;再者，雖有大量的臨床實(shí)踐證實(shí)有多種中草藥及其提取物以及針灸、推拿等治療手段確對(duì)“郁癥”有效，但多是通過多途徑、多靶點(diǎn)而發(fā)揮作用的。目前仍難以如西醫(yī)般確切的闡明有效成分、靶部位及作用機(jī)制。綜上所述，中醫(yī)治療PSD確有很大的研究及發(fā)展空間，仍需要進(jìn)一步的觀察和總結(jié)，以期找尋辨證論治規(guī)律;進(jìn)一步加強(qiáng)動(dòng)物模型以及分子生物學(xué)等科學(xué)規(guī)范的實(shí)驗(yàn)研究方法，分析藥物有效成分，確定作用機(jī)理，為臨床提供有力的理論依據(jù)。經(jīng)過不懈的努力，中醫(yī)治療中風(fēng)后抑郁定能有更長(zhǎng)足的發(fā)展。

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