方 紅,張興虎
(本文編輯:黃攸生)
社區(qū)獲得性肺炎(CAP)是門急診常見病之一,本文對56例高齡CAP的診治特點分析報告如下。
1.1 一般資料 2003年6月至2011年5月56例門急診高齡CAP,男32例,女24例,年齡80~96歲,平均87歲。合并慢性阻塞性肺疾病和肺心病12例,糖尿病35例,高血壓39例,腦血管疾病45例,冠心病38例。
1.2 診斷標準 符合CAP的診斷標準[1]。包括:①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重,伴有膿痰,有時伴胸痛;②發(fā)熱;③肺實變和(或)伴有啰音;④白細胞計數(shù)≥10×109/L或<4×109/L;⑤X線胸片示片狀或斑片狀陰影或間質(zhì)性改變、胸腔積液;⑥除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤和肺血管炎等。
1.3 臨床表現(xiàn) 本組均有呼吸加快(>25次/min)脈搏增快(>90次/min),肺內(nèi)聞及干濕啰音者50例(89.3%),咳嗽45 例(80.4%),低熱 42 例(75.0%),胃納差 31 例(55.4%),有惡心、嘔吐及腹瀉等消化道癥狀10例(17.9%),呼吸困難8例(14.3%),高熱8例(14.3%),全身乏力為首發(fā)癥狀4例(7.1%),胸痛或痰血3例(5.4%),出現(xiàn)精神癥狀3例(5.4%)。
1.4 實驗室檢查 血白細胞>10.0×109/L者19例,余37例白細胞計數(shù)正常。43例送痰培養(yǎng),培養(yǎng)出病原菌38例(88.4%),其中肺炎鏈球菌12例(31.6%),流感嗜血桿菌4例(10.5%),肺炎克雷伯桿菌6例(15.8%),銅綠假單胞菌6例(15.8%),大腸埃希菌 3 例(7.9%),支原體 3 例(7.9%),金黃色葡萄球菌4例(10.5%);混合性感染(肺炎克雷伯菌、銅綠假單菌等)4例(10.5%)。藥敏試驗:約70%對頭孢哌酮、頭孢拉啶、亞胺培南和阿米卡星敏感,而對青霉素、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星磺胺類藥物耐藥。
1.5 治療及結(jié)果 確診后給予靜脈應用頭孢菌素三代,對于青霉素過敏者給予靜脈應用三代喹諾酮類藥,對于感染癥狀嚴重者,經(jīng)驗性應用碳青霉烯類抗生素,后根據(jù)藥敏及時調(diào)整敏感的抗生素,并聯(lián)合應用免疫增強劑胸腺肽α1注射劑,另給予退熱、化痰、吸氧,以及霧化吸入等治療,出現(xiàn)器官功能衰竭者進行相應的治療。56例中并發(fā)呼吸衰竭5例(8.9%),其中進行機械通氣2例;心力衰竭6例(10.7%),心律失常9例(16.1%);血肌酐升高及急性腎功能衰竭5例(8.9%),出現(xiàn)多臟器功能衰竭(MODS)3 例(5.4%),均行持續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)治療。本組治愈及好轉(zhuǎn)54 例(96.4%),死亡 2 例(3.6%)。
呼吸系統(tǒng)免疫屏障受損在高齡人群中常見,是呼吸道感染的原因之一。老年人疾病多,如心臟病、腦血管病及糖尿病等,又因控制飲食,消化功能紊亂等,多伴有營養(yǎng)不良,使老年人呼吸系統(tǒng)抵御感染的能力下降[2],從而導致了老年CAP發(fā)病率的上升。
本組資料顯示,高齡CAP患者有以下特點:臨床表現(xiàn)多種多樣,有的起病隱匿,缺乏呼吸道癥狀和體征,而以全身乏力、淡漠、嗜睡和煩躁為首發(fā)癥狀;大部分患者肺部有啰音或呼吸音改變或?qū)嵶凅w征,但部分患者可無肺部異常體征,血象正常者多為支原體等病原體感染[3];病原學特點:老年CAP最主要的致病菌是肺炎鏈球菌[4],革蘭陰性和金黃色葡萄球菌所占的比例較肺炎鏈球菌低。高齡老年人基礎疾病多,各臟器的功能儲備低下,呼吸道感染后,可在短時間內(nèi)出現(xiàn)心力衰竭、肺水腫和心律失常等并發(fā)癥,并極易發(fā)生MODS。其致病菌復雜,耐藥性強,治療困難,病死率高[5]。
在高齡CAP的治療上,針對病原學應及時選用敏感抗生素,病原學結(jié)果出來之前靜脈應用第三代頭孢菌素,對于感染癥狀嚴重患者,經(jīng)驗性應用碳青霉烯類廣譜抗生素,并根據(jù)藥敏試驗及時調(diào)整敏感的抗生素。對并發(fā)MODS者及時應用CVVH治療,可以明顯提高高齡老年肺部感染的生存率[6-7]。危重的CAP合并呼吸衰竭的發(fā)生率較高,可首選無創(chuàng)的面罩機械通氣,必要時可行人工氣道機械通氣。對于高齡CAP患者,應嚴格監(jiān)測出入量,維持水電解質(zhì)及酸堿平衡,注意肝腎功能指標,對血肌酐和轉(zhuǎn)氨酶升高者,應停用一切肝腎毒性藥物,同時可考慮應用谷胱苷肽等護肝藥物。
[1]葉任高,陸再英.內(nèi)科學[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:16.
[2]馬利軍,李素云.老年人肺炎的研究進展[J].河南診斷和治療雜志,2002,16(2):106.
[3]陸月明,秦玉波,丁小麗.支原體肺炎臨床特征的研究[J].東南國防醫(yī)藥,2009,11(4):308-309,315.
[4]Ei-Solb AA,PietrantoniC,Bhat A,etal.Microbiology of severe aspiration pneumonia in institutionalized elderly[J].Am J Respir Crit Care Med,2003,167(12):1650-1654.
[5]吳俊才,代 萍,鄧翠東.老年人社區(qū)獲得性肺炎100例臨床觀察[J].中國醫(yī)藥指南,2011,9(6):22-23.
[6]齊玉琴,萬文輝,錢曉明,等.連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過治療高齡老人多器官功能衰竭13例分析[J].中國誤診學雜志,2007,17(8):4399-4400.
[7]陳 丹.老年人社區(qū)獲得性肺炎的臨床特點分析[J].中國實用醫(yī)藥,2010,5(12):144-145.