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（1.南寧市衛(wèi)生學(xué)校，廣西 南寧 530409；2.南寧市衛(wèi)生學(xué)校附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530409）

改進(jìn)教學(xué)查房方法 培養(yǎng)臨床思維能力

張?jiān)葡?，張永亮2

（1.南寧市衛(wèi)生學(xué)校，廣西 南寧 530409；2.南寧市衛(wèi)生學(xué)校附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530409）

教學(xué)查房；方法；臨床思維

在兒科臨床工作中，兒科醫(yī)生正確的臨床思維能夠使患兒獲得及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷，而錯(cuò)誤的或不恰當(dāng)?shù)呐R床思維則會(huì)導(dǎo)致錯(cuò)誤的診斷結(jié)論。因此，進(jìn)入兒科臨床實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生，需要鍛煉和加強(qiáng)臨床思維能力。提高臨床思維能力的途徑之一就是教學(xué)查房。教學(xué)查房是臨床教學(xué)的重要環(huán)節(jié)，是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床診療思維能力和臨床實(shí)踐能力的有效途徑[1]。下面，筆者根據(jù)多年的教學(xué)及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，談?wù)勍ㄟ^(guò)改變教學(xué)查房的方法，培養(yǎng)和提高醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的體會(huì)。希望能對(duì)將要實(shí)習(xí)的或是正在實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生有所幫助，也希望各位帶教教師有所借鑒。

1 講清查房程序，嚴(yán)格有序執(zhí)行

為了使教學(xué)查房嚴(yán)格有序地進(jìn)行，對(duì)于新入兒科室的實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生，帶教教師應(yīng)首先向他們講清查房的程序。一方面，讓醫(yī)學(xué)生知道在查房時(shí)，他們要做什么，該做哪些準(zhǔn)備。另一方面，要求學(xué)生能?chē)?yán)格按照帶教教師的要求，按部就班地開(kāi)展工作。具體要求是這樣的，首先，在查房時(shí)要求醫(yī)學(xué)生嚴(yán)肅認(rèn)真，做好筆記，與患兒及家屬交談時(shí)語(yǔ)言要通俗易懂，不能有歧義。其次，在檢查患兒時(shí)動(dòng)作要輕柔，要體現(xiàn)出醫(yī)學(xué)生對(duì)患兒的關(guān)心、體貼和愛(ài)護(hù)。醫(yī)學(xué)生在開(kāi)展工作時(shí)，先對(duì)患兒進(jìn)行問(wèn)診、采集病史；然后體格檢查，做出初步診斷，再?zèng)Q定做哪些必要的輔助檢查協(xié)助診斷；最后，制訂治療措施。

2 教學(xué)查房“五步走”，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生積極參與

第一步，詢(xún)問(wèn)病史。首先由實(shí)習(xí)組長(zhǎng)詢(xún)問(wèn)病史，其他醫(yī)學(xué)生在旁邊做記錄。在條件允許且經(jīng)患兒家屬同意的前提下，盡可能采集到與患兒相關(guān)的圖像、音頻、視頻等多媒體信息，以備往后學(xué)習(xí)和討論之用。組長(zhǎng)詢(xún)問(wèn)完畢后，由其他醫(yī)學(xué)生舉手補(bǔ)充提問(wèn)。接著，帶教教師對(duì)醫(yī)學(xué)生的問(wèn)診進(jìn)行補(bǔ)充和點(diǎn)評(píng)，糾正醫(yī)學(xué)生錯(cuò)誤的問(wèn)診方式和問(wèn)話(huà)，進(jìn)一步促使醫(yī)學(xué)生的問(wèn)診過(guò)程更加完整、縝密，體現(xiàn)出醫(yī)務(wù)工作者對(duì)患兒的人文關(guān)懷，逐步顯示出醫(yī)學(xué)生良好的職業(yè)素養(yǎng)。例如，某患兒，經(jīng)詢(xún)問(wèn)病史得知患兒的一般情況。年齡為8個(gè)月，男孩，主訴為發(fā)熱、咳嗽，已4天。主要癥狀為發(fā)熱，體溫波動(dòng)在38℃～39℃之間，陣發(fā)性咳嗽。既往史、個(gè)人史及家族史無(wú)特殊病史。在工作中，帶教教師要強(qiáng)調(diào)，詢(xún)問(wèn)病史是診斷疾病的重要方法之一，是醫(yī)學(xué)生必須熟練掌握的基本功，可以說(shuō)任何先進(jìn)的儀器和設(shè)備都不能替代問(wèn)診的重要作用。因此，醫(yī)學(xué)生一定要認(rèn)真問(wèn)診。第二步，體格檢查。由組長(zhǎng)安排一名實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生對(duì)患兒進(jìn)行體格檢查，邊檢查邊報(bào)告體檢項(xiàng)目名稱(chēng)及結(jié)果，再由其他醫(yī)學(xué)生對(duì)遺漏的體檢項(xiàng)目進(jìn)行補(bǔ)充，對(duì)存在錯(cuò)誤的檢查方法進(jìn)行糾正。然后由帶教教師對(duì)醫(yī)學(xué)生的體檢工作進(jìn)行補(bǔ)充和點(diǎn)評(píng)。例如：某患兒體格檢查的結(jié)果為體溫39℃，呼吸56次/分，脈搏150次/分。雙肺呼吸音粗，可聞及較多干濕性啰音，心率150次/分，節(jié)律整齊，心前區(qū)未聞及無(wú)雜音，肝右肋下2.0 cm，質(zhì)軟，邊銳，脾肋下未觸及。其余部位體格檢查未見(jiàn)異常。第三步，初步診斷。醫(yī)學(xué)生根據(jù)患兒的癥狀及體征等信息，給出對(duì)該患兒的初步診斷，并根據(jù)實(shí)際情況，提出必要的輔助檢查項(xiàng)目，以協(xié)助診斷。帶教教師經(jīng)過(guò)對(duì)信息的分析，啟發(fā)和引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生開(kāi)展下一步的工作。例如，根據(jù)上述病史及體格檢查結(jié)果，醫(yī)學(xué)生做出初步判斷：該患兒為支氣管肺炎。輔助檢查主要是胸部X線(xiàn)檢查，以協(xié)助診斷。帶教教師啟發(fā)及引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生：患兒以發(fā)熱咳嗽為主訴，首先想到的是呼吸系統(tǒng)疾病。在兒科，呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)的疾病有急性上呼吸道感染、急性支氣管炎、支氣管肺炎。并讓醫(yī)學(xué)生思考：這3類(lèi)疾病各自的臨床特點(diǎn)是什么。對(duì)于后兩種疾病，在臨床上特別需要進(jìn)行鑒別診斷，該患兒為什么診斷為支氣管肺炎，而不診斷為急性支氣管炎，主要的診斷依據(jù)是什么，支氣管肺炎的胸部X線(xiàn)檢查有何表現(xiàn)。還可進(jìn)一步地啟發(fā)：患兒肺炎易出現(xiàn)心力衰竭，其診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么。帶教教師通過(guò)啟發(fā)引導(dǎo)，讓醫(yī)學(xué)生自己思考，然后發(fā)言。第四步，做出診斷結(jié)論。醫(yī)學(xué)生根據(jù)患兒的病史、臨床表現(xiàn)、體格檢查及輔助檢查結(jié)果展開(kāi)討論，得出最后診斷結(jié)論，然后請(qǐng)帶教教師指導(dǎo)。例如：患兒最后診斷為支氣管肺炎，主要診斷依據(jù)為肺部聞及較多固定濕性啰音，胸部X線(xiàn)檢查時(shí)兩肺野可見(jiàn)點(diǎn)片狀及斑點(diǎn)狀陰影。對(duì)于支氣管炎，亦有發(fā)熱、咳嗽，且主要癥狀為咳嗽，但肺部聽(tīng)診得到的是不固定的干濕性啰音。經(jīng)過(guò)對(duì)比，就可進(jìn)行鑒別診斷了。第五步，提出治療方案。醫(yī)學(xué)生根據(jù)診斷提出治療方案，由帶教教師進(jìn)行引導(dǎo)和點(diǎn)評(píng)。例如：該患兒的主要治療措施是使用有效抗生素抗感染及降溫，止咳，化痰對(duì)癥治療。另外，在教學(xué)查房過(guò)程中，帶教教師還應(yīng)教育醫(yī)學(xué)生樹(shù)立以人為本的服務(wù)理念[2]。

3 歸納總結(jié)，舉一反三

教學(xué)查房結(jié)束后，醫(yī)學(xué)生應(yīng)學(xué)會(huì)進(jìn)行歸納總結(jié)，在將來(lái)實(shí)際工作中，才能做到舉一反三。一方面，總結(jié)帶教教師對(duì)患兒疾病診斷的切入點(diǎn)及根據(jù)。另一方面，學(xué)習(xí)帶教教師分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的思路和方法。此外，醫(yī)學(xué)生自己經(jīng)過(guò)動(dòng)手操作思考后，對(duì)這一次的教學(xué)查房，有了自己的深刻體會(huì)，將這一體會(huì)整理記錄下來(lái)，作為學(xué)習(xí)筆記，再結(jié)合書(shū)本知識(shí)，把它變成自己的能力。例如支氣管肺炎特點(diǎn)為發(fā)熱，咳嗽，氣促，呼吸困難，肺部聞及固定濕性啰音，且診斷為肺炎的主要依據(jù)是肺部固定濕性啰音。主要輔助檢查是胸部X線(xiàn)檢查。主要治療措施是抗炎及止咳，降溫對(duì)癥治療。治療過(guò)程中注意呼吸心率變化，防治心力衰竭，如果突然出現(xiàn)呼吸困難，呼吸增快，大于60次/分，心率增快，大于160次/分，呈奔馬律，肝臟增大，在右肋下3.0 cm或者以上，紫紺加重，尿少或無(wú)尿，雙下肢水腫等表現(xiàn)，則提示患兒已出現(xiàn)心力衰竭。治療方案為吸氧，鎮(zhèn)靜，利尿，擴(kuò)張血管，增強(qiáng)心肌收縮力等搶救措施。同時(shí)予以心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)患兒呼吸心率，下病危通知，告知家屬等。

4 解決疑難問(wèn)題，拓寬臨床思維

在查房任務(wù)完成后，實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生，還可以跟帶教教師討論在病房碰到的一些疑難問(wèn)題。在討論問(wèn)題和解決問(wèn)題的過(guò)程中，醫(yī)學(xué)生的臨床思維得到了進(jìn)一步的鍛煉和拓寬。例如對(duì)于發(fā)熱、咳嗽癥狀者，在臨床上要多方面考慮，如肺結(jié)核、支氣管異物、支氣管炎、其他疾病的并發(fā)癥等。診治過(guò)程中需要一一進(jìn)行鑒別診斷，另外，還應(yīng)注意觀(guān)察是否存在并發(fā)癥，以便及時(shí)治療。

[1]張震宇.突出臨床意識(shí) 規(guī)范教學(xué)查房[J].中國(guó)病案，2009，10（10）：44～45.

[2]謝雪飛.加強(qiáng)臨床教學(xué)管理 保證臨床教學(xué)質(zhì)量 [J].肇慶醫(yī)學(xué)，2009（3）：62～64.

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1671-1246（2012）06-0055-02