楊 梅 吳艷霞 章紹清 甘心紅 陶紹平周 青 張五七 施 煒 金 雯

（銅陵職業(yè)技術(shù)學院，安徽 銅陵 244000）

帶狀皰疹（Herpeszoster，HZ）是由水痘—帶狀皰疹病毒（varicella-zostervirus,VZV）感染所致,該病毒具有親神經(jīng)性,患者隱性感染病毒后,在各種誘因刺激下,潛伏的病毒激活、繁殖,引起受侵犯的神經(jīng)節(jié)發(fā)生炎癥或壞死,產(chǎn)生神經(jīng)痛。帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(PHN)即為帶狀皰疹患者皰疹消退后，疼痛仍持續(xù)超過3個月者。PHN的臨床特征為持續(xù)性、自發(fā)性灼痛或深在性疼痛、跳痛，自發(fā)性刀割樣疼痛或陣發(fā)性灼痛，異常性疼痛和感覺過敏及難以忍受的瘙癢[1]。目前，其發(fā)病機制尚未完全闡明，臨床上尚無十分理想的治療方法，因此，了解其相關(guān)機制及預防其發(fā)生，顯得尤為重要。

1.發(fā)病機制

PHN的發(fā)病機制目前尚不完全清楚，目前主要認為以下兩個方面：一是認為與周圍神經(jīng)病變有關(guān)，主要表現(xiàn)為周圍神經(jīng)干炎癥及神經(jīng)損傷后傳導異常。潛伏在感覺神經(jīng)節(jié)內(nèi)的VZV 病毒復蘇、大量復制,并沿神經(jīng)軸突向外周支配部位轉(zhuǎn)移,可以造成外周神經(jīng)纖維大量壞死,并發(fā)生炎性反應(yīng)。光學顯微鏡下,PHN 患者病變

神經(jīng)節(jié)的細胞減少、膠原沉著、瘢痕形成。HZ愈合時,皮膚可以出現(xiàn)瘢痕愈合,外周神經(jīng)甚至背根神經(jīng)節(jié)(dorsalroot ganglion,DRG)也可出現(xiàn)“瘢痕”愈合,導致一系列神經(jīng)功能改變,發(fā)生PHN[2-3]。二是與中樞神經(jīng)異常有關(guān)，初步認為與丘腦對疼痛調(diào)制環(huán)路的功能改變有關(guān)。帶狀皰疹的并發(fā)癥中有無菌性腦膜炎，說明帶狀皰疹在引起周圍神經(jīng)病變的同時有可能累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)。另外臨床上治療難治性PHN，進行神經(jīng)根切斷術(shù)后，PHN仍然存在也證明有中樞性原因存在[4]。病理檢查顯示,PHN患者的脊髓背角有明顯的退行性改變。脊髓損傷的患者可以在磁共振檢查中觀察到脊髓背角萎縮[5]。這些現(xiàn)象都證明了PHN的發(fā)生與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的異常有關(guān)。

近年來，有學者提出，PHN的發(fā)生與精神因素有著密切的關(guān)系。SyrialaKL和PageGG[6]等在研究疼痛與抑郁的關(guān)系時發(fā)現(xiàn)情緒與疼痛之間有不可分割的聯(lián)系。PHN的患者中大多數(shù)伴有不同程度的恐懼、焦慮、抑郁、悲觀、失望等心理，精神治療和心理護理在PHN患者的治療和康復中取得了顯著的療效。也有學者提出,人體的某些基因特點可能是PHN的易感因素,人體某些基因的差異可能導致有些個體容易發(fā)生PHN,而另一部分基因可能導致不易感,所有詳細機制還有待進一步研究[7]。同一患者可能一種或幾種機制同時起作用，在疾病發(fā)展過程中還可發(fā)生變化，因此PHN 的治療非常困難。

2.臨床特征

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(PHN)是水痘—帶狀皰疹病毒感染引起的急性皰疹好轉(zhuǎn)后，在皮損部位遺留下慢性、持續(xù)性神經(jīng)疼痛綜合征。在臨床上主要表現(xiàn)為外周神經(jīng)痛和感覺異常。大部分PHN 患者主訴下列幾種不同類型的疼痛和感覺異常:鉆痛、刺痛、跳痛、燒灼痛、刀割樣疼痛、觸摸痛等，部分患者伴有瘙癢，少數(shù)患者瘙癢是其唯一臨床表現(xiàn)。但無論疼痛的強度及感覺的異常程度，均因人而異，但多數(shù)患者難以忍受，很大程度上影響了患者的生活質(zhì)量，導致疲勞、失眠、抑郁、焦慮等。這些消極影響使得有些患者發(fā)展成為一些精神系統(tǒng)疾病。有研究結(jié)果顯示，帶狀皰疹患者中高齡、急性期有嚴重的前驅(qū)痛、治療過晚、療程過短、伴有其他原發(fā)病及伴有焦慮及相關(guān)癥狀的患者易并發(fā)帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。積極控制原發(fā)疾病，早期綜合治療，適量使用激素，適當?shù)男睦砀深A均可能減少PHN的發(fā)生。

3.PHN 的治療

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的治療目前主要包括藥物及非藥物治療。在藥物治療方面比較成熟,國際指南提出:三環(huán)類抗抑郁藥、抗癲癇藥及利多卡因貼劑為一線用藥;阿片類及曲馬多為二線用藥;辣椒素貼劑和丙戊酸鈉(德巴金)為三線藥物[8]。在非藥物治療方面，主要包括局部浸潤麻醉；神經(jīng)阻滯；椎管內(nèi)麻醉；肋間神經(jīng)冷凍治療；神經(jīng)破壞術(shù)；脈沖射頻脊髓背根消融術(shù)；三氧介入治療；氦氖激光、微波等。除此之外，我國傳統(tǒng)針灸治療對于治療PHN 也起到積極作用。近年來，人們越來越認識到心理治療在PHN治療過程中的作用，由于當前尚缺乏徹底根治PHN的方法，給予常規(guī)治療同時尋求心理治療，臨床常用支持性暗示治療或解釋性暗示治療，不僅能改善患者的生活質(zhì)量，而且有利于提高患者心理健康水平，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合醫(yī)生的治療，從而提高臨床療效。

臨床上往往采用藥物治療與非藥物治療聯(lián)用，再輔以心理治療?？傮w來說，應(yīng)針對每位患者的具體情況，病程、病情、耐藥性等多方面因素,制定個性化的合理的治療方案。其次應(yīng)注重預防。

4.PHN的預防

PHN 的發(fā)病機制目前還不確定,由于各機體狀況不同，感染水痘—帶狀皰疹病毒(VZV)后在病變范圍、疼痛程度及后遺神經(jīng)痛發(fā)生可能性方面各不相同。對帶狀皰疹采取及時、有效、合理的治療是防止PHN 發(fā)生的關(guān)鍵。

帶狀皰疹通常終身僅有1次發(fā)病。少數(shù)免疫力低下者可有第2次甚至第3次發(fā)病。因此，增強抵抗力，加強營養(yǎng)，注重體育鍛煉，提高身體素質(zhì)，可預防或減少PHN的發(fā)生。

目前，國內(nèi)學者多認為在帶狀皰疹發(fā)病初期，尤其1周內(nèi)，使用阿昔洛韋和糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用可預防60% 以上的帶狀皰疹發(fā)生后遺神經(jīng)痛。糖皮質(zhì)激素早期應(yīng)用可抑制帶狀皰疹病毒抗體的產(chǎn)生，抑制炎癥反應(yīng)，減輕神經(jīng)損傷，減輕疼痛。但目前對這種療法的效果仍存在爭議。一些研究似乎表明糖皮質(zhì)激素能減輕PHN 的早期疼痛癥狀,但不能緩解慢性神經(jīng)痛，對帶狀皰疹發(fā)作后持續(xù)6個月以上的疼痛無效。老年患者應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素應(yīng)權(quán)衡可能獲得的益處和潛在的危險。

國外學者多認為早期抗病毒治療(發(fā)疹3天內(nèi))能減輕急性疼痛并且減少帶狀皰疹后神經(jīng)痛的風險。在HZ的早期階段，盡早、足量、合理選用抗病毒藥物治療，不僅可有效控制HZ急性期癥狀，還能有效預防PHN的發(fā)生。阿昔洛韋是較早被用于HZ治療的廉價、效高的抗病毒藥物[9]。還有一些學者提倡選用萬乃洛韋和伐昔洛韋，二者是阿昔洛韋的左旋纈氨酸酯，生物利用度大大提高，可迅速緩解癥狀，適合于嚴重帶狀皰疹的治療[10-11],并有效預防PHN的發(fā)生。但目前,對抗病毒藥在預防PHN發(fā)生中起多大的作用仍有爭議,尤其對于年長患者(超過50歲)，單純使用抗病毒藥物，發(fā)生PHN 的癥狀可能更嚴重,持續(xù)時間更長。

現(xiàn)階段對帶狀皰疹及帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者人群的研究發(fā)現(xiàn)，年齡增長是發(fā)病的主要風險，50歲后發(fā)病風險驟增。顯然，隨著人口的老齡化，發(fā)病率也會隨之上升。60歲以上，帶狀皰疹后神經(jīng)痛發(fā)生率高達50%-75%。美國疾病控制預防中心建議，60歲以上者，用單劑量帶狀皰疹疫苗。經(jīng)對共38546例患者和志愿者的雙盲試驗發(fā)現(xiàn)，其降低帶狀皰疹51.3%的發(fā)生率;減輕患者61.1%的疼痛度;降低66.5%的PHN發(fā)生率。疫苗的有效性可持續(xù)4年[12]。

除常規(guī)的軀體治療外，早期精神心理治療也可預防帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)生。如果沒有進行卓有成效的心理疏導，臨床上要想滿意預防、控制PHN是非常困難的。

此外，早期應(yīng)用營養(yǎng)神經(jīng)的藥物，物理療法的配合以增強局部組織血液循環(huán)，均能在一定程度上預防PHN的發(fā)生。在預防中病人的教育亦不可缺少，比如處于皮疹活動期病人，應(yīng)避免與新生兒、孕婦等易感染者接觸以減少發(fā)病。

總之，PHN是臨床較為常見的慢性疼痛病理綜合征，其疼痛可持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年，更有甚者長達終生[13]。疼痛發(fā)作時常導致患者寢食不安，生活質(zhì)量低下，工作和社交能力降低甚至喪失；或伴有焦慮和抑郁，嚴重時可有自殺傾向[14]。但PHN發(fā)生的確切機制及病理改變目前未完全闡明，臨床上尚無十分理想的治療方法，由于病痛給患者帶來巨大痛苦及治療較為困難，故了解其相關(guān)特征及預防其發(fā)生，具有十分重要的意義。

[1]祥瑞.帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛[J].KnowledgeLecture,2005,12(5):308-310.

[2]Head H,Campbell A W.The pathology of herpes zoster and it sbearing on sensory localization[J].Brain,1900,23:353-523.

[3]Wat son C P,Morshead C,Van der Kooy D,et al. Post-herpetic neuralgia:post-mortem analysis of a case[J].Pain,1988,34:129-138.

[4]薛明喜，熊源長，王景陽.帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的機制和臨床進展[J].國外醫(yī)學，麻醉學與復蘇分冊,2001,22（2）：99-102.

[5]Finnerup N B,Gyldensted C,Nielsen E,et al.MRI in chronic spinal cord injury patients with and without central pain[J].Neurology,2003,61:1569-1575.

[6]Staats PS.Pain,Depression and Survival [J]. Am -Fam -Physician,1999,60(1):42-44.

[7]高地.帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛及其防治[J].國外醫(yī)學皮膚性病學分冊.2002,28(3):182-184.

[8]Dworkin RH,OpConnorAB, BackonjaM et al. Pharmacologic management of neuropathic pain:Evidence-ased recommen dations [J].Pain, 2007,132: 237 - 251.

[9]黃光勝.口服鹽酸伐昔洛韋片和阿昔洛韋片治療帶狀皰疹的療效比較[J].中外健康文摘·醫(yī)藥學刊，2007，4（12）:119-120.

[10]王琛，秦禎建.口服萬乃洛韋與阿昔洛韋治療帶狀皰疹的療效比較[J].廣西醫(yī)學，2004，26（8）：1160-1161.

[11]陳忠英，李梅嬌，林鴻昌.伐昔洛韋治療嚴重帶狀皰疹[J].中華皮膚科雜志，2003，36（4）：229.

[12]李恒進. 帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的防治[J]. 繼續(xù)醫(yī)學教育，2011,18（3）：216-222.

[13]Kotani N,Kudo R,Sakurai Y,et al. Cerebrospinal fluid in terleukin 8 concentrations and subsequent development of posthepetic neuralgi[J].Am J Med,2004,116（5）:318-324.

[14]王家雙，朱月萍.帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛遠期療效臨床研究[J].中國疼痛醫(yī)學雜志，2001,7（3）:136-139.