陳 欣 張 峰 楊 泉 孫麗瑩 盧成志

合并嚴(yán)重外科疾患的冠心病患者PCI術(shù)過渡期治療六例報告

陳 欣 張 峰 楊 泉 孫麗瑩 盧成志

血管成形術(shù),經(jīng)腔,經(jīng)皮冠狀動脈 冠心病 外科手術(shù) 病例報告

隨著人口老齡化的加劇，診治過程中合并患有嚴(yán)重外科疾患需手術(shù)治療又合并嚴(yán)重冠狀動脈疾病需經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）治療的患者逐年增多，給抗凝、抗血小板聚集治療帶來了巨大矛盾和風(fēng)險，在接受抗血小板聚集藥物治療并且接受非心臟外科手術(shù)的患者，目前尚少見持續(xù)應(yīng)用抗血小板聚集藥物與臨時中斷抗血小板聚集治療的臨床獲益和風(fēng)險性比較的隨機(jī)對照試驗或前瞻性研究?，F(xiàn)將我院自2006年1月—2011年12月共6例相關(guān)患者的診治體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 6例中男5例，女1例，年齡58～74歲。外科手術(shù)前行PCI治療4例，其中胃癌合并急性冠脈綜合征1例，肝癌合并急性冠脈綜合征2例，擬行外科手術(shù)而入院。術(shù)前行常規(guī)心電圖檢查示竇性心律，ST-T缺血樣改變。住院期間患者頻發(fā)心絞痛，經(jīng)藥物保守治療不能緩解，3例均經(jīng)冠脈CT檢查證實患有嚴(yán)重冠脈疾患，轉(zhuǎn)入我科行冠脈造影+ PCI治療，心臟情況穩(wěn)定后行外科手術(shù)治療。急性心肌梗死合并肺癌1例，入院后行急診PCI治療，后胸片檢查發(fā)現(xiàn)患者合并肺癌，心肌梗死后1個月心臟情況穩(wěn)定后行右上肺葉切除術(shù)。外科術(shù)后行PCI治療2例。1例為肝移植術(shù)后1個月，另1例為卵巢腫瘤切除術(shù)后1周發(fā)作嚴(yán)重心絞痛，外科情況穩(wěn)定后行PCI治療。

1.2 方法 外科手術(shù)前行PCI術(shù)4例，其血常規(guī)、出凝血時間、血生化肝、腎功能檢查未見明顯異常，相關(guān)部位B超、CT及核磁共振檢查未見腫瘤轉(zhuǎn)移灶，超聲心動檢查示房室腔無明顯擴(kuò)大，左室射血分?jǐn)?shù)正常，心功能NYHA分級Ⅰ～Ⅱ級。PCI術(shù)前給予氯吡格雷、阿司匹林雙聯(lián)抗血小板聚集藥物及胃黏膜保護(hù)劑治療，監(jiān)測血常規(guī)、出凝血時間，若無異常行PCI治療。其中單支冠脈病變2例，植入金屬裸支架2枚，外科手術(shù)前5～7d停用阿司匹林及氯吡格雷，過渡期治療給予低分子肝素皮下注射。雙支病變1例，左主干并三支病變1例，分次解決冠脈病變，植入藥物洗脫支架，術(shù)前7d停用阿司匹林，術(shù)前3d停用氯吡格雷，予短效抗血小板聚集藥物血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，替代治療，術(shù)后2～7d傷口及引流無明顯出血，恢復(fù)氯吡格雷75mg及阿司匹林100～ 300mg雙聯(lián)抗血小板聚集治療。外科術(shù)后行PCI 2例，因外科情況相對穩(wěn)定，PCI術(shù)前、術(shù)后正常予氯吡格雷及阿司匹林雙聯(lián)抗血小板聚集治療。

1.3 結(jié)果 患者圍手術(shù)期均無出血及血栓栓塞心臟事件，好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

隨著介入手術(shù)器材的改進(jìn)和影像技術(shù)的發(fā)展，PCI技術(shù)的快速發(fā)展已使冠心病治療進(jìn)入微創(chuàng)時代，藥物洗脫支架（DES）的廣泛應(yīng)用在顯著降低支架再狹窄的同時，也增加了支架內(nèi)血栓事件。PCI術(shù)后需阿司匹林、氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板聚集治療。

血栓高危者術(shù)前停用口服抗血小板聚集治療，以短效抗血小板聚集制劑替代，術(shù)后盡早恢復(fù)口服抗血小板聚集治療[1]。一項關(guān)于金屬裸支架和藥物洗脫支架植入后評估外科手術(shù)時間與心臟事件（死亡、心肌梗死、再次血運(yùn)重建）關(guān)系的研究顯示外科手術(shù)與PCI間隔時間及圍手術(shù)期心臟事件呈負(fù)相關(guān)[2]。有研究結(jié)果表明，藥物洗脫支架植入后1～3年內(nèi)行外科手術(shù)，支架內(nèi)血栓和圍手術(shù)期并發(fā)癥均較低，出血發(fā)生率（6%）高于血栓形成率（0.5%）[3]。

惡性腫瘤患者若合并嚴(yán)重冠脈疾患，明顯增加麻醉意外及手術(shù)風(fēng)險，患者如無全身其他臟器轉(zhuǎn)移，肝、腎功能正常，出凝血時間未見異常，一般情況及心功能尚可，先解決冠脈病變,患者仍有手術(shù)切除腫瘤而存活的機(jī)會。但存在PCI術(shù)后抗血小板聚集治療與外科手術(shù)出血風(fēng)險增加的矛盾，如果中斷抗血小板聚集治療會使支架形成血栓的風(fēng)險顯著增加，因此需特別關(guān)注血栓與出血的風(fēng)險。單支冠脈病變者PCI術(shù)后外科手術(shù)前為減少出血風(fēng)險停用抗血小板聚集藥物，可予以低分子肝素為過渡期治療，術(shù)后逐步恢復(fù)加用抗血小板聚集藥物。雙支、左主干及三支病變，置入多枚藥物支架且時間較短者，盡量縮短外科手術(shù)術(shù)前停用阿司匹林、氯吡格雷時間，過渡期予短效抗血小板聚集藥物血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑替代治療。在由于外科手術(shù)臨時中斷阿司匹林、氯吡格雷治療的患者，術(shù)后大約24 h（或次日晨）止血作用比較充分時，恢復(fù)應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷（級別2C），術(shù)后外科情況允許時盡早恢復(fù)雙聯(lián)抗血小板聚集治療[4]。

作者單位：300192天津市第一中心醫(yī)院心內(nèi)科（陳欣，張峰，楊泉，盧成志），移植肝內(nèi)科（孫麗瑩）

PCI術(shù)后需要行外科手術(shù)的患者是否需要給予過渡期的抗凝治療目前未進(jìn)行充分研究。這類患者過渡期治療可能包括應(yīng)用低分子肝素、普通肝素、短效抗血小板聚集藥物（血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑），但均需研究其有效性及權(quán)衡可能增加術(shù)后出血的風(fēng)險。有研究報道必要時可行血栓彈力圖檢查以協(xié)助判斷雙聯(lián)抗血小板聚集藥物的使用[5]。

總之，若無威脅生命的嚴(yán)重疾患，不主張在PCI術(shù)后近期行外科手術(shù)治療，以免增加出血風(fēng)險。但若伴有惡性腫瘤等危及生命疾患需盡快手術(shù)治療患者，需具體評估患者冠脈病變程度、心功能情況、相關(guān)化驗檢查、外科手術(shù)創(chuàng)傷大小、手術(shù)或手術(shù)相關(guān)的出血風(fēng)險進(jìn)行危險分層，權(quán)衡圍手術(shù)期停用抗血小板聚集治療的時間和過渡期的替代治療，并盡可能植入金屬裸支架，減少血栓性心臟事件或嚴(yán)重出血并發(fā)癥。

[1]Riddell JW,Chiche L,Plaud B，et al.Coronary stents and noncardi?ac surgery[J].Circulation，2007,116（16）:e378-e382.

[2]Van Kuijk JP,Flu WJ,Schouten O,et al.Timing of noncardiac sur?gery after coronary artery stenting with bare metal or drug-eluting stents[J].Am J Cardiol,2009,104(9):1229-1234.

[3]Gandhi NK,Abdel-Karim AR,Banerjee S,et al.Frequency and risk of noncardiac surgery after drug-eluting stent implantation[J].Cath?eter Cardiovasc Interv，2011,77(7):972-976.

[4]顏紅兵，宋莉，李世英，等.臨床抗栓藥物治療指南[M].北京:中國環(huán)境科學(xué)出版社，2010：225-245.

[5]Jain R,Sood J.Antiplatelet therapy in patients with coronary artery stents for noncardiac surgery:Role of thromboelastography[J].J An?aesthesiol Clin Pharmacol，2011，27(4):537-540.

（2011-10-07收稿 2012-02-27修回）

（本文編輯 魏杰）

10.3969/j.issn.0253-9896.2012.08.034