王 嵐 謝婉瑩

異位妊娠（EP）是最常見的婦科急腹癥，也是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因，自然妊娠中其發(fā)生率約為1%[1]。研究認(rèn)為，輔助生殖技術(shù)（ART）周期中異位妊娠的發(fā)生率為2.1%～8.6%，高于自然妊娠，而因輸卵管因素不孕的女性通過ART妊娠的異位妊娠發(fā)生率可能高達(dá)11%[2]。宮內(nèi)外同時(shí)妊娠（HP）在自然受孕條件下很少發(fā)生[1/（4 000～10 000）]，但在誘發(fā)排卵或體外受精（IVF）治療中發(fā)生率要高得多[3]。本研究對(duì)我院近12年來ART后致EP并行手術(shù)治療的49例患者進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2000年1月—2012年3月于我院生殖助孕中心接受ART治療并獲得妊娠者1 176例，其中EP者72例 （6.12%）,選取72例中行手術(shù)治療的49例患者為研究對(duì)象，年齡 24～40 歲，平均（3.29±3.54）歲，不孕年限 1～14 年，平均（4.60±2.82）年。

1.2 方法

1.2.1 ART方案 ART技術(shù)包括體外受精-胚胎移植（IVFET）和卵母細(xì)胞內(nèi)單精子注射（ICSI）及凍融胚胎移植（FET）。我中心采用常規(guī)助孕方案，于注射人絨毛膜促性腺激素（HCG）后34～36 h，B超引導(dǎo)下經(jīng)陰道穿刺取卵。受精方式采用常規(guī)IVF-ET和ICSI技術(shù)。胚胎移植后2周查尿HCG,陽性者于胚胎移植后4～5周行B超檢查,有孕囊及胎心搏動(dòng)者診斷為臨床妊娠,并確定妊娠位置和數(shù)目。

1.2.2 手術(shù)處理 單純EP中，輸卵管妊娠者均行腹腔鏡診療術(shù)，根據(jù)術(shù)中情況、患者及家屬意見，分別行患側(cè)或雙側(cè)輸卵管切除術(shù)或輸卵管妊娠切開取胚術(shù)；宮角妊娠亦根據(jù)妊娠囊的位置，行腹腔鏡下宮角部分切除術(shù)，或腹腔鏡聯(lián)合腹部B超監(jiān)測(cè)下吸宮術(shù)；腹腔妊娠行腹腔鏡下腹腔妊娠囊取出術(shù)；卵巢妊娠行患側(cè)卵巢楔形切除術(shù)。復(fù)合妊娠中，早孕合并輸卵管妊娠者多數(shù)行腹腔鏡下患側(cè)或雙側(cè)輸卵管切除術(shù)，因EP破裂致腹腔內(nèi)出血者行開腹探查手術(shù)，切除患側(cè)輸卵管；滯留流產(chǎn)合并輸卵管妊娠者均在腹腔鏡下切管同時(shí)行清宮術(shù)；早孕合并宮角妊娠者行超聲監(jiān)測(cè)下宮角妊娠胎囊內(nèi)高滲鹽水注射。

1.2.3 復(fù)合妊娠患者術(shù)后的保胎治療 術(shù)后當(dāng)天即開始應(yīng)用25%硫酸鎂30 mL靜脈滴注，應(yīng)用3 d。黃體酮80 mg持續(xù)肌內(nèi)注射至孕3個(gè)月，并加服地屈孕酮10 mg/次，2次/d，繼續(xù)應(yīng)用孕激素保胎至妊娠3個(gè)月。術(shù)后監(jiān)測(cè)血HCG的變化及有無陰道出血，7 d復(fù)查超聲了解胎兒宮內(nèi)及附件情況。

2 結(jié)果

2.1 ART后致EP類型與手術(shù)方式 49例中單純EP者35例，其中輸卵管妊娠者29例中19例行雙側(cè)輸卵管切除術(shù)，9例行患側(cè)輸卵管切除術(shù)，僅1例行輸卵管切開取胚術(shù)；宮角妊娠者4例，其中2例行腹腔鏡下宮角部分切除術(shù)，2例在腹腔鏡聯(lián)合腹部B超監(jiān)測(cè)下行吸宮術(shù)；腹腔妊娠者1例，行腹腔鏡下妊娠囊切除術(shù)；卵巢妊娠者1例，行卵巢楔形切除術(shù)。復(fù)合妊娠14例中合并輸卵管妊娠者13例，早孕合并輸卵管妊娠者10例中8例行腹腔鏡下患側(cè)或雙側(cè)輸卵管切除術(shù)，2例因EP破裂行開腹手術(shù)，切除患側(cè)輸卵管；滯留流產(chǎn)合并輸卵管妊娠者3例，均在腹腔鏡下切管同時(shí)行清宮術(shù)；早孕合并宮角妊娠1例，行超聲監(jiān)測(cè)下宮角妊娠胎囊內(nèi)高滲鹽水注射。

2.2 ART后致EP的原因分析 49例致EP患者的主要因素中為輸卵管者21例，術(shù)中均可見不同程度的盆腔粘連或輸卵管積水和輸卵管形態(tài)異常；子宮內(nèi)膜異位癥9例，均存在不同程度的子宮內(nèi)膜異位癥；有既往EP及其他婦科手術(shù)史9例、人流史4例、子宮畸形3例及不明原因3例。

2.3 治療結(jié)果 49例ART后EP患者術(shù)后均無持續(xù)性EP，均臨床治愈。復(fù)合妊娠行手術(shù)治療的14例患者中10例保胎成功（71.43%），截至投稿日足月分娩者6例，追訪各項(xiàng)生理指標(biāo)均未見異常。

3 討論

3.1 ART后EP的危險(xiǎn)因素 隨著ART的普及，EP發(fā)生率呈升高趨勢(shì)[4]。據(jù)報(bào)道，ART后EP風(fēng)險(xiǎn)可能較自然妊娠增加2倍[5]。在ART過程中一些罕見的EP類型如宮內(nèi)宮外同時(shí)妊娠更是顯著增加。ART后發(fā)生EP的危險(xiǎn)因素有多種，如輸卵管、子宮內(nèi)膜異位癥及有EP史等；其中輸卵管因素為EP發(fā)生的主要原因，也是不孕癥行ART治療的主要指征[5-7]。本組49例中21例于術(shù)中證實(shí)存在輸卵管炎癥、阻塞或積水，從而影響輸卵管的結(jié)構(gòu)和（或）功能，證實(shí)其是ART后EP最主要因素，與上述報(bào)道相符；另外，筆者認(rèn)為ART后致多部位妊娠，除了以上因素，可能還與移植胚胎數(shù)較多、胚胎發(fā)育不同步有關(guān)。ART后EP的危險(xiǎn)因素有多種，因此在移植前應(yīng)做好患者的心理疏導(dǎo)，指出其存在的危險(xiǎn)因素，并講明ART后EP的發(fā)生率顯著高于自然妊娠，特別是輸卵管因素所致的不孕，這樣一旦發(fā)生EP，患者能夠理解并能在短時(shí)間內(nèi)穩(wěn)定情緒，配合治療。

3.2 ART后EP的臨床處理

3.2.1 輸卵管妊娠的處理 ART后EP多數(shù)為輸卵管妊娠，腹腔鏡手術(shù)是其首選的治療方法，其創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，術(shù)中可放大局部手術(shù)部位。本組中只有2例因腹腔內(nèi)出血未能行腹腔鏡手術(shù)，其余輸卵管妊娠者均行腹腔鏡手術(shù)。既往有EP史和輸卵管手術(shù)史者往往存在輸卵管受損，再次發(fā)生EP的概率是總?cè)巳篍P發(fā)生率的2～15倍[3]。故有研究認(rèn)為，對(duì)確診的有輸卵管疾病者應(yīng)積極干預(yù)，如在ART前行輸卵管切除或結(jié)扎，并盡量靠近子宮角部，如已發(fā)生輸卵管妊娠，則術(shù)中采取積極的輸卵管切除術(shù)，有助于防止再次發(fā)生EP[8]。但也有學(xué)者認(rèn)為，若對(duì)側(cè)輸卵管仍有功能應(yīng)予以保留，因其仍有自然妊娠的可能[9]。本組49例EP患者中，合并輸卵管妊娠者42例（單純輸卵管妊娠29例，復(fù)合妊娠13例），有41例行雙側(cè)或患側(cè)輸卵管切除術(shù)。結(jié)合臨床，筆者認(rèn)為，對(duì)側(cè)輸卵管切除與否要根據(jù)術(shù)中情況，尤其是對(duì)側(cè)輸卵管的情況，并與生殖中心醫(yī)師及患者相互溝通決定。此外，在ART或應(yīng)用促排卵后的EP手術(shù)時(shí),應(yīng)認(rèn)真細(xì)致檢查整個(gè)盆腔臟器,術(shù)后嚴(yán)密追蹤血HCG水平,以早期發(fā)現(xiàn)異常情況并及時(shí)處理；應(yīng)嚴(yán)格按胚胎質(zhì)量控制胚胎移植數(shù)，尤其是輸卵管性不孕者,再次行IVF時(shí)更應(yīng)控制胚胎移植數(shù)。

3.2.2 復(fù)合妊娠的處理 目前復(fù)合妊娠，特別是ART后發(fā)生的復(fù)合妊娠，仍為臨床上難題，早期診斷是預(yù)防母胎不良后果的關(guān)鍵。復(fù)合妊娠一旦確診，無論有無破裂，應(yīng)立即手術(shù)，不提倡期待療法。既要考慮去除EP灶，又要力爭(zhēng)宮內(nèi)活胎繼續(xù)妊娠。筆者經(jīng)驗(yàn)是：（1）麻醉，硬膜外連續(xù)麻醉，多用局部麻醉藥物減少對(duì)胎兒的影響。（2）腹腔鏡術(shù)中，選擇腔鏡技術(shù)嫻熟的醫(yī)生，縮短手術(shù)時(shí)間、減少使用電凝，將對(duì)子宮和卵巢的干擾降到最低，減少電輻射、出血和腹腔內(nèi)充氣對(duì)患者的不利影響。常規(guī)放置引流管，利于腹腔內(nèi)氣體充分排出，減少腹腔殘留氣體所致的肩膀部位疼痛誘發(fā)的流產(chǎn)。同時(shí)還有利于腹腔滲液的排出及術(shù)后的觀察。（3）加強(qiáng)術(shù)后保胎治療。本組復(fù)合妊娠患者共14例，10例術(shù)后保胎成功，其中6例均足月分娩，追訪各項(xiàng)生理指標(biāo)未見異常。因此，對(duì)于復(fù)合妊娠患者，早期干預(yù)治療的預(yù)后較好。

綜上所述，ART后EP的高危因素較多，輸卵管因素是最主要因素。對(duì)于輸卵管因素致不孕者，建議行輸卵管切除術(shù)，以降低EP發(fā)生率。對(duì)于EP患者，提倡及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療，復(fù)合妊娠者不提倡期待療法，應(yīng)立即行腹腔鏡手術(shù)，既要去除EP灶，又要力爭(zhēng)宮內(nèi)活胎繼續(xù)妊娠。

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