巴克利

（劉靈佳 編譯中南大學(xué)糖尿病中心/中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院內(nèi)分泌科）

有證據(jù)表明在需要長(zhǎng)期血透的病人中有一部分在血透后會(huì)出現(xiàn)血壓升高。雖然一些研究顯示高血壓和兩年全因死亡率有不利聯(lián)系，但透析后高血壓和心血管事件之間的聯(lián)系尚不明確。Chih-Yu Yang及其同事進(jìn)行這項(xiàng)研究的目的是明確透析后血壓的改變給長(zhǎng)期血透病人所帶來(lái)的遠(yuǎn)期效應(yīng)。他們懷疑透析后血壓升高的病人總體生存狀況欠佳可能與容量負(fù)荷過(guò)重有關(guān)，并在將來(lái)導(dǎo)致心血管事件。

研究概述

一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)進(jìn)行血透的終末期腎?。‥SRD）患者在血透后會(huì)出現(xiàn)收縮壓升高。他們的遠(yuǎn)期預(yù)后更差，心血管事件和四年內(nèi)的全因死亡率增加。

ESRD患者在血透過(guò)程中需要超濾以保證正常容量水平。盡管液體排出可以幫助糾正容量依賴(lài)性高血壓，但是一些病人仍在血透后出現(xiàn)血壓升高。

盡管事實(shí)上心血管疾病是ESRD的發(fā)病率和死亡率的主要病因，但關(guān)于血透后血壓升高的潛在長(zhǎng)期影響的研究很少。目前研究顯示血透后血壓升高會(huì)產(chǎn)生臨床影響，但是這些研究只關(guān)注了來(lái)自3～6次血透的血壓數(shù)據(jù)。

在這個(gè)新研究中，Chih-Yu Yang與其同事在臺(tái)灣臺(tái)北榮民總醫(yī)院評(píng)估了115名患者在血透前和血透后的收縮壓和舒張壓。他們追蹤這些病人長(zhǎng)達(dá)4年或直至病人死亡或退出研究。

這個(gè)研究表明血透后平均收縮壓水平升高5mmHg的病人發(fā)生心血管事件和全因死亡率的風(fēng)險(xiǎn)高于收縮壓變化在-5mmHg～+5mmHg和下降超過(guò)5mmHg的血透病人。

多元Cox回歸分析提示血透后收縮壓增加5mmHg為全因死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子（HR 3.925，95% CI 1.410～10.846，P=0.008）。心胸比率超過(guò)50%也是全因死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子（HR 7.560，95%CI 2.048～27.912，P=0.002）。明顯的高心胸比率提示血透后平均收縮壓水平升高進(jìn)一步與亞臨床容量負(fù)荷過(guò)重有關(guān)（P=0.008）。

研究者認(rèn)為：“據(jù)我們所知，我們的研究是最先明確血透后收縮壓升高和長(zhǎng)期心血管死亡率之間確切關(guān)系的一項(xiàng)研究。”

根據(jù)國(guó)家腎臟基金會(huì)的腎臟疾病預(yù)后質(zhì)量計(jì)劃的推薦，血透后收縮壓應(yīng)低于130/80mmHg。

考慮到血透后收縮壓升高提示體液過(guò)多，研究者建議內(nèi)科醫(yī)生需要密切監(jiān)測(cè)血透患者的容量狀態(tài)和盡可能地強(qiáng)化液體清除。但是他們提出容量負(fù)荷過(guò)重可能不是引起血壓升高的唯一因素。研究者指出，因?yàn)檠负笫湛s壓升高和高心胸比率為預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，所以除了體液過(guò)多，血透后高血壓的發(fā)病機(jī)制還包括循環(huán)中內(nèi)皮素和鈉負(fù)荷上調(diào)。

因此，抑制腎素血管緊張素系統(tǒng)的藥物如ACEI或ARB類(lèi)藥物應(yīng)該更受青睞，因?yàn)檫@些藥物可以更大程度上緩解左心室肥大（LVH），降低交感神經(jīng)興奮性及脈搏波的傳播速度，從而改善內(nèi)皮功能和減少氧化應(yīng)激。

研究要點(diǎn)

1.研究樣本包括115名接受長(zhǎng)期血透的病人。

2.研究中由于血透前和血透后血壓的波動(dòng)性，兩個(gè)月內(nèi)的25次連續(xù)血透中血透前和血透后的收縮壓和舒張壓均被記錄下來(lái)了。

3.病人的隨訪時(shí)間為4年或直到病人死亡或退出研究。

4.運(yùn)用Kaplan-Meier分析和多元Cox回歸分析方法來(lái)分析血透后血壓的改變和遠(yuǎn)期效應(yīng)之間的關(guān)系。

5.研究表明血透后平均收縮壓水平升高5mmHg的病人發(fā)生心血管事件和全因死亡率的風(fēng)險(xiǎn)高于收縮壓變化在-5mmHg～+5mmHg和下降超過(guò)5mmHg的血透病人。

6.多元Cox回歸分析提示血透后收縮壓增加5mmHg和心胸比率超過(guò)50%均為全因死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子也是全因死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。明顯的高心胸比率提示血透后平均收縮壓水平升高進(jìn)一步與亞臨床容量負(fù)荷過(guò)重有關(guān)。

7.血透后收縮壓升高的病人平均動(dòng)脈壓、舒張壓和脈壓差均升高。但是多元Cox回歸分析只有收縮壓對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)很重要。

8.血透后平均收縮壓水平上升5mmHg的病人的心胸比率明顯升高（P=0.008）提示亞臨床容量負(fù)荷過(guò)重與多達(dá)89.7%的高心胸比率。

9.除了高心胸比率外，其他證據(jù)表明血透后收縮壓升高的病人與體液負(fù)荷過(guò)多有關(guān)。他們的超濾量和血紅素水平更低。

10.基于這些發(fā)現(xiàn)，研究者總結(jié)血透病人血透后收縮壓升高獨(dú)立預(yù)測(cè)4年心血管事件和全因死亡率。

11.他們認(rèn)為因?yàn)檠负笫湛s壓升高與高心胸比率有關(guān)，所以需要對(duì)這些病人的心臟及容量負(fù)荷狀態(tài)進(jìn)行強(qiáng)化評(píng)估。

12.研究的局限性在于沒(méi)有研究血透過(guò)程中的血壓變化，相對(duì)較小的樣本數(shù)目，橫斷面研究血透后收縮壓升高和容量負(fù)荷過(guò)重之間正相關(guān)關(guān)系及非隨機(jī)化。

臨床意義

在這個(gè)前瞻性觀察隊(duì)列研究中，四年隨訪發(fā)現(xiàn)血透后收縮壓升高的長(zhǎng)期血透病人的遠(yuǎn)期心血管事件和全因死亡率的風(fēng)險(xiǎn)更高。

在這個(gè)前瞻性研究中，更高的心胸比率是遠(yuǎn)期預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，對(duì)容量負(fù)荷狀態(tài)進(jìn)行強(qiáng)化評(píng)估可以幫助改善長(zhǎng)期血透病人的生存預(yù)后。