柏巍 李偉

甲狀腺功能亢進(jìn)是一種伴甲狀腺激素分泌增多的器官特異性自身免疫病。近代研究證明:甲狀腺功能亢進(jìn)是在遺傳的基礎(chǔ)上，因感染、精神創(chuàng)傷等因素應(yīng)激而誘發(fā)，屬于抑制性T淋巴細(xì)胞功能缺陷所致的一種器官特異性自身免疫病。其可能與自身TSH受體抗體、抑制性T淋巴細(xì)胞功能缺陷、遺傳因素、精神因素、感染因子等因素有關(guān)［1，2］。甲狀腺功能亢進(jìn)的診斷可依據(jù)典型的臨床表現(xiàn)及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查可做出初步診斷，但是，超聲檢查對甲狀腺功能亢進(jìn)的診斷及鑒別診斷有很大的臨床意義，具有一定的特異性，特別是彩色多普勒超聲，具有很高的特異性［3，4，6，9，12，15］，彩色多普勒超聲對甲狀腺功能亢進(jìn)治療前及治療后聲像圖特征表現(xiàn)具有一定差異，對臨床有一定實(shí)用價(jià)值，能夠正確引導(dǎo)臨床治療，對治療效果的評價(jià)有很大的臨床意義。

超聲檢查用于甲狀腺功能亢進(jìn)診斷始于20世紀(jì)80年代，經(jīng)過長期的研究探索和總結(jié)，普遍認(rèn)為在甲狀腺功能亢進(jìn)與一些彌漫性甲狀腺疾病的診斷和鑒別診斷方面，二維灰階超聲缺乏特異性［5，10］，而彩色多普勒血流顯像具有很高的特異性［5，8，10］，但有部分文獻(xiàn)表明彩色多普勒的特異性有一定的局限性［4，6，7，8，11，15］?，F(xiàn)將彩色多普勒超聲在甲狀腺功能亢進(jìn)中應(yīng)用簡述如下。

1 二維灰階超聲

正常甲狀腺實(shí)質(zhì)回聲密集均勻，而甲狀腺功能亢進(jìn)表現(xiàn)為甲狀腺不同程度彌漫性腫大，邊緣相對不規(guī)則，可呈分葉狀，包膜欠平滑，邊界欠清晰，光點(diǎn)回聲分布均勻或不均勻，可呈低回聲、結(jié)節(jié)樣回聲、細(xì)線狀回聲及網(wǎng)格狀回聲［1～3，12］。甲狀腺功能亢進(jìn)是彌漫性甲狀腺疾病的其中一種，它與其他彌漫性甲狀腺疾病如甲狀腺炎(包括急性、亞急性、慢性甲狀腺炎)、單純性甲狀腺腫、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫一樣，聲像圖特征都可表現(xiàn)為甲狀腺彌漫性腫大，內(nèi)光點(diǎn)分布均勻或不均勻，可呈低回聲、結(jié)節(jié)樣回聲、細(xì)線狀回聲及網(wǎng)格狀回聲［4～5，7～8，10］由于這些彌漫性甲狀腺疾病的聲像圖特征表現(xiàn)極為相似，二維灰階超聲沒有具體的量化標(biāo)準(zhǔn)，因而光憑二維灰階超聲表現(xiàn)很難將甲狀腺功能亢進(jìn)與其他彌漫性甲狀腺疾病進(jìn)行鑒別診斷［3，5，7，10，15］。為尋找超聲診斷甲狀腺功能亢進(jìn)的新途徑及鑒別方法，人們開展對彩色多普勒超聲的研究。

2 彩色多普勒超聲

彩色多普勒用于甲狀腺功能亢進(jìn)診斷的研究主要集中在觀察甲狀腺實(shí)質(zhì)的血供情況及甲狀腺動(dòng)脈的血流流速情況兩個(gè)方面。

2.1 甲狀腺實(shí)質(zhì)的血供情況 正常甲狀腺實(shí)質(zhì)的彩色多普勒表現(xiàn)為少量散在的星點(diǎn)狀、細(xì)線狀血流信號，靠近腺體上極可見纖細(xì)的分枝狀血流信號，其亮度較暗［5，7～8，17］。甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)，由于甲狀腺濾泡細(xì)胞呈彌漫性增生，濾泡數(shù)增多，濾泡間質(zhì)血管豐富、充血和彌漫性淋巴細(xì)胞浸潤，且伴有淋巴濾泡形成，血管增生，血管擴(kuò)張，因而甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)的血流信號可明顯增粗、增多，呈彌漫性或局限性星點(diǎn)狀和樹枝狀彩色血流分布，將其描述為“火海征”［3～4，6～7，9，12～13，15～17］。有部份作者認(rèn)為這種“火海征”不存在于正常甲狀腺和其他甲狀腺疾病中，為甲狀腺功能亢進(jìn)的特異性聲像圖征象，具有顯著的診斷和鑒別診斷價(jià)值［4～6，8，11，15］。但也有文獻(xiàn)報(bào)道，這種“火海證”并不是甲狀腺功能亢進(jìn)的特有征象，在一些急性甲狀腺炎、橋本氏甲狀腺炎、亞臨床甲狀腺功能低下的病例中同樣能觀察到類似甲狀腺功能亢進(jìn)的“火海征”表現(xiàn)［6，7，15］。此外，部分甲狀腺功能亢進(jìn)患者的血流特征也不完全表現(xiàn)為“火海征”。劉蜻蜻等［15］觀察30例甲狀腺功能亢進(jìn)患者表現(xiàn)為“火海征”的為25例，其余5例未表現(xiàn)為“火海征”，分析其與甲狀腺病理改變有關(guān)。溫賜祥等［6］觀察60例甲狀腺功能亢進(jìn)患者表現(xiàn)為“火海征”的為39例，其余21例未表現(xiàn)為“火海征”，其呈彌散性小斑點(diǎn)狀、斑片狀、粗點(diǎn)狀的血流信號。鄭玉鳳等［8］報(bào)道，輕度甲狀腺功能亢進(jìn)僅表現(xiàn)為甲狀腺腺體內(nèi)血流信號增多，重度甲狀腺功能亢進(jìn)才表現(xiàn)為“火海征”。劉鵬鷹等［11］觀察30例甲狀腺功能亢進(jìn)患者表現(xiàn)為“火海征”的只有7例，其余23例未表現(xiàn)為“火海征”，其表現(xiàn)為粗網(wǎng)、粗條狀或點(diǎn)狀血流信號。李志艷等［4］觀察的76例甲狀腺功能亢進(jìn)患者表現(xiàn)為“火海征”的只有28例，占36.8%。這些資料說明，甲狀腺功能亢進(jìn)患者的彩色多普勒表現(xiàn)不一，腺體內(nèi)血流信號可豐富如“火海征”，也可僅輕度增多如斑點(diǎn)狀、斑片狀，條狀血流信號，因這些表現(xiàn)還可存在于其他甲狀腺疾病中，故其特異性不高，存在局限性，固難以憑此對甲狀腺功能亢進(jìn)作出診斷和鑒別診斷［3，7，9］。

2.2 甲狀腺動(dòng)脈的血流流速表現(xiàn) 甲狀腺的血供主要來自左、右甲狀腺上、下動(dòng)脈，其正常內(nèi)徑約2 mm左右，表現(xiàn)為收縮期單向血流，舒張期下降，呈低振幅波形、一般認(rèn)為收縮期最大流速為22～33 cm/s，舒張期最低流速為12～22 cm/s，阻力指數(shù)(RI)為 0.5～0.7 左右［1～4，12，17］。甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)甲狀腺上、下動(dòng)脈增寬，其內(nèi)徑＞2 mm，血流似“噴火海”，峰值流速增高，可大于 70 cm/s［2～4，12］，脈沖多普勒呈高速低阻形頻譜，上升支快、下降緩慢，頻譜窄，舒張期呈45°坡度改變［7，13～14］，高速湍流為甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)甲狀腺上動(dòng)脈的血流特征，對甲狀腺功亢進(jìn)的診斷具有顯著意義［3，13～15，17］。有部分作者認(rèn)為，甲狀腺上、下動(dòng)脈的峰值流速對甲狀腺功能亢進(jìn)的診斷比腺體內(nèi)的血供情況更具敏感性［4，15］。雖然一些疾病如橋本氏甲狀腺炎、亞臨床甲狀腺功能低下等也可導(dǎo)致甲狀腺動(dòng)脈的峰值流速增高，但尚遠(yuǎn)不及甲狀腺功亢進(jìn)的增高程度［7，12］。然而，峰值流速要增高到什么程度才對甲狀腺功亢進(jìn)的診斷有意義，目前又無公認(rèn)的臨界值，但是通過脈沖多普勒對甲狀腺動(dòng)脈各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的測定而得出血流量，亦為臨床定量分析甲狀腺功能亢進(jìn)的程度提供了快速、高效可靠的依據(jù)，對甲狀腺功能亢進(jìn)治療中可作為有效的評價(jià)指標(biāo)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)的峰值流速差異較大，范圍在 40～190 cm/s之間［1～3、5，7，8，10］，分析出現(xiàn)差異的原因，可能與甲狀腺功能亢進(jìn)的輕重、病程的長短、是否接受過甲狀腺功能亢進(jìn)的治療及操作者對彩超儀的調(diào)節(jié)等因素有關(guān)［4，8］。關(guān)于甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)的 RI值，文獻(xiàn)報(bào)道較為一致，在0.5～0.7左右，它與其他彌漫性甲狀腺疾病比較無顯著性差異，無診斷及鑒別診斷價(jià)值。

綜上所述，對甲狀腺功能亢進(jìn)的診斷，應(yīng)該綜合分析，彩色多普勒超聲對甲狀腺功能亢進(jìn)的診斷具有重要作用，但是其特異性不是很高，有一定的局限性，并且目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，所以有待我們作進(jìn)一步的研究和總結(jié)。超聲工作者在診斷甲狀腺功能亢進(jìn)的過程中，應(yīng)結(jié)合病史、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查資料進(jìn)行綜合分析、判斷，這樣才能避免漏誤診，提高診斷符合率。

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