索瑞峰

近年來隨著抗生素的濫用、激素及免疫抑制劑的長期使用、骨髓及器官移植的廣泛開展，侵入性治療手段的不斷及腫瘤患者的放化療，伴發(fā)真菌感染的發(fā)病率與日俱增［1］，其中慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者并發(fā)真菌感染的病例并不少見。本文擬通過回顧性分析自2007年5月至2011年10月在我院收治的COPD合并肺部真菌感染患者32例的臨床特點及其治療，以期為臨床避免和減少院內(nèi)肺部真菌感染提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 臨床診治的32例慢性阻塞性肺疾病合并肺部真菌感染患者中男 23例，女 9例，年齡 42～87歲，平均(58.3±5.4)歲。其中合并慢性呼吸衰竭進行機械通氣12例，氣管切開1例，合并糖尿病9例，嚴重營養(yǎng)不良11例，21例均有長期(＞2周)應(yīng)用廣譜抗生素史，18例有長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素史(＞3周)，19例曾行靜脈置管。

1.2 臨床表現(xiàn) 28例出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣喘加重，其中黃白粘痰11例，2例咳血痰，15例咳白色粘稠拉絲樣痰，29例表現(xiàn)為發(fā)熱，6例出現(xiàn)呼吸急促;鵝口瘡18例;體溫37.6℃ ～39.9℃;17例血WBC ＞10×109/L，N ＞80%。胸部 X線及胸部CT出現(xiàn)胸膜下密度增高結(jié)節(jié)實變影7例，新出現(xiàn)肺部片絮影18例。

1.3 診斷標(biāo)準 COPD診斷符合2002年中華醫(yī)學(xué)會呼吸學(xué)會制定的COPD診斷治療指南。肺部真菌感染的確診標(biāo)準:具有宿主發(fā)病危險因素;具有侵襲性肺真菌病的臨床和影像學(xué)特征;具有組織病理學(xué)證據(jù)(肺組織標(biāo)本經(jīng)組織化學(xué)或細胞化學(xué)方法檢出菌絲，并發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的肺組織害)和(或)微生物學(xué)證據(jù)(正常無菌部位所取得的標(biāo)本培養(yǎng)陽性)。

1.4 治療方法 所有患者治療前肝、腎功能均正常。無氟康唑或其他三唑類藥物過敏史。治療方案在治療COPD的基礎(chǔ)上采用醋酸卡泊芬凈(美國默克制藥公司生產(chǎn)，批準文號:注冊證號 H20080617)。首日 70 mg，次日起 50 mg/d，加入0.9%氯化鈉注射液中靜脈滴注，療程2～4周，患者臨床癥狀基本消失且體溫正常5 d，或連續(xù)痰或其他標(biāo)本涂片陰性后3 d，改為口服伊曲康唑膠囊(比利時楊森制藥公司，批準文號:注冊證號H20030695)口服序貫維持治療，劑量為200 mg/d，總療程3個月。以患者的臨床癥狀、影像學(xué)和血、痰、中段尿及肺泡灌洗液真菌連續(xù)培養(yǎng)均正常＞1周等作為停藥指標(biāo)。

1.5 療效標(biāo)準 痊愈:臨床癥狀、體征，實驗室檢查和真菌學(xué)檢查恢復(fù)正常;顯效:病情明顯改善但臨床癥狀、體征，實驗室及真菌學(xué)檢查一項陽性;有效:臨床癥狀、體征略有改善，實驗室及真菌學(xué)檢查仍陽性;無效:臨床癥狀、體征，實驗室及真菌學(xué)檢查均無改善或患者死亡。

2 結(jié)果

在所有32例抗真菌治療的COPD合并肺部真菌感染的患者中，治愈12例，顯效9例，有效7例，無效4例，總有效率87.5%;2例出現(xiàn)不良反應(yīng)，其中低鉀血癥1例，1例嘔吐，對癥處理后緩解，無肝腎功能異常等不良反應(yīng)。

3 討論

COPD患者易合并真菌感染的原因可能為:COPD患者多為老年人，且可合并呼吸衰竭、肝腎功能不全，加重了機體防御和免疫功能的降低，易患肺部真菌感染;COPD為慢性老年性疾病，病程長，多在10年以上，易反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，長期慢性炎癥刺激導(dǎo)致小氣道細支氣管有不同程度的破壞，黏膜纖毛脫落、削弱，局部結(jié)構(gòu)破壞致呼吸道防御功能減低，從而為真菌孢子的大量繁殖創(chuàng)造了條件，當(dāng)外來的真菌孢子經(jīng)呼吸道進入肺內(nèi)時易發(fā)生肺部真菌感染。一般來說，長期服用廣譜抗生素的患者如出現(xiàn)病情加重情況，但又無法從原發(fā)病角度合理解釋，應(yīng)及時考慮真菌感染病癥的發(fā)生，并通過病原菌檢測手段進行及時診斷，確診的條件是真菌菌絲檢測連續(xù)3次呈陽性者［2］。值得一提的是影像學(xué)檢查尤其螺旋CT檢查對肺部真菌感染的患者尤其重要，不但能夠評估病情輕重，而且還能夠評估治療效果，對于指導(dǎo)臨床用藥至關(guān)重要。通過本組資料分析，我們認為COPD急性加重期的患者是繼發(fā)真菌感染的高危人群，尤其是年齡＞70歲，住院時間＞30 d，長期使用抗生素及糖皮質(zhì)激素，呼吸機依賴，有低蛋白血癥，呼吸道侵襲性操作時是繼發(fā)肺部真菌感染的易患因素。針對這些因素應(yīng)對患者加強營養(yǎng)支持，加強呼吸道癥狀的觀察和護理，減少醫(yī)源性侵襲性操作，緩解期進行呼吸功能鍛煉，對患者進行衛(wèi)生宣教，縮短住院天數(shù)，以減少真菌感染的發(fā)生。在COPD患者易合并真菌感染治療上本研究采用唑類(伊曲康唑)和棘白菌素類(醋酸卡泊芬凈)聯(lián)合用藥，結(jié)果顯示總有效率達87.5%，而且無明顯不良反應(yīng)，安全性好，值得臨床推廣應(yīng)用。綜上所述，針對COPD易發(fā)生肺部真菌感染的可能性臨床醫(yī)生應(yīng)提高警惕性，做到及早現(xiàn)、早確診和早治療，以改善COPD患者的預(yù)后和降低住院費用。

［1］謝正平，戴峰，蔣燕，袁莉莉.肝炎后肝硬化并發(fā)肺部真菌感染X線表現(xiàn)及鑒別診斷.東南大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2010，29(2):166-168．

［2］兵祥.肺部真菌感染的診斷.中國實用內(nèi)科雜志，2003，23(6):331-333．