張小利

膽總管結(jié)石為臨床常見良性的膽道疾病，多在膽囊結(jié)石之后繼發(fā)，臨床以黃疸、劇烈的腹痛及高熱為主要臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)明顯的精神癥狀甚至是休克，直接的危及患者生命，是外科常見的急腹癥病因之一［1］。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡技術(shù)的不斷發(fā)展為膽總管結(jié)石微創(chuàng)治療帶來了新的方法及期望。本文總結(jié)分析了我院近年來采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石的方法及臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2009年10月至2011年4月收治的采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石患者78例為研究對象，其中男41例，女37例，年齡19～62歲，平均年齡(43.4±9.5)歲，病程在2 d～4年，平均病程(6.2±4.8)個月，其中急診手術(shù)9例，擇期手術(shù)69例。所有患者經(jīng)腹部B超檢查均證實(shí)膽道結(jié)石，其中單純膽總管結(jié)石12例，合并膽囊結(jié)石41例，合并膽囊炎19例，膽囊管結(jié)石嵌頓6例。

1.2 方法 所有患者均采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療。氣管插管，給予全身麻醉，常規(guī)人工氣腹建立，常規(guī)采用四孔法切除膽囊后，在膽囊管與膽總管的交匯處，選無血管的區(qū)域給予膽總管切開1.5 cm，注水沖洗，常用取石方法［2］有:①膽道取石法取石，即將沖吸器頭部套在橡膠導(dǎo)尿管，插進(jìn)膽總管之中，生理鹽水的加壓沖洗，利用水流力量能夠順利的沖出直徑較小及游離活動度較好的結(jié)石。在沖洗之后給予吸引可以順?biāo)鲗⒉糠纸Y(jié)石吸出，反復(fù)進(jìn)行，致徹底清除干凈。②器械取石法即采用腹腔鏡專用的彎分離鉗或者取石鉗將膽管中結(jié)石直接取出。③膽道鏡取石即通過劍突下戳孔后置入膽道鏡，膽管探查后發(fā)現(xiàn)結(jié)石采用取石網(wǎng)籃直接取出。取出結(jié)石之后給予14～20號管通過主操作孔的套管，插入腹腔并進(jìn)入膽道，以5-0的無損傷線行間斷縫合，肝下孔放置腹腔引流管，充分固定后縫合戳孔。麻醉清醒之后拔除鼻胃管及導(dǎo)尿管，術(shù)后24 h給予半流質(zhì)飲食，24～48 h后拔除引流管，術(shù)后8 d夾閉T形管，3周之后T管進(jìn)行膽道的逆行造影。對于存在殘石者在術(shù)后8周左右進(jìn)行膽道鏡的經(jīng)T管瘺管取石術(shù)。

2 結(jié)果

本組所有手術(shù)均成功完成，手術(shù)時間75～162 min，平均手術(shù)時間(103±19)min，所有患者術(shù)后24 h可進(jìn)行下床活動，流質(zhì)性飲食，術(shù)后2～4 d去除引流管，住院時間6～12 d，平均住院時間(7.4±1.2)d，術(shù)后未發(fā)生穿刺口漏及其他并發(fā)癥。術(shù)后3周復(fù)查見結(jié)石殘留3例(3.85%)，經(jīng)T管瘺管取石術(shù)均順利取出，結(jié)石清除率為96.15%。

3 討論

近些年來內(nèi)窺鏡技術(shù)得到了長足的發(fā)展。膽總管結(jié)石傳統(tǒng)開腹手術(shù)的治療方法弊端較多，而腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石創(chuàng)傷較小，恢復(fù)較快，易被人們所接受。我們需要嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證，包括膽總管結(jié)石伴有或不伴膽囊結(jié)石，膽總管擴(kuò)張輕微者，且近期內(nèi)未發(fā)生嚴(yán)重膽管炎者;膽總管存在活動結(jié)石，且未發(fā)生壺腹部的嵌頓者;膽總管結(jié)石并存在膽道蛔蟲者。對于肝內(nèi)外的膽管狹窄者及多發(fā)膽管結(jié)石、需肝葉切除或者膽腸內(nèi)引流者、懷疑腫瘤惡變者及膽總管不完全梗阻者禁用［3］。

腹腔鏡下膽囊切除近年來已成膽囊結(jié)石治療金標(biāo)準(zhǔn)，但其膽總管結(jié)石治療方面其具有一定的局限性。膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石約占10% ～20%［4］。腹腔鏡膽囊切除前后EST具有微創(chuàng)特點(diǎn)，但技術(shù)要求過高，難度較大，一旦失敗需二次開腹，微創(chuàng)優(yōu)勢不明顯，患者較難接受。所以許多人普遍接受腹腔鏡膽總管切開膽道鏡探查取石T形管引流術(shù)。此術(shù)式不僅具有開腹手術(shù)安全性和有效性，又避免了較大的創(chuàng)傷所帶來的恢復(fù)速度較慢。與此同時，腹腔鏡膽總管切開膽道鏡探查取石T形管引流術(shù)能夠較好的保護(hù)Oddi擴(kuò)約肌功能，減少患者痛苦及二次手術(shù)的風(fēng)險。除T管置入以外，Ⅰ期縫合能夠縮短患者的住院時間和抗生素應(yīng)用的時間，術(shù)后菌血癥發(fā)生幾率較低，手術(shù)時間及膽道的其他并發(fā)癥幾率差別較小，但術(shù)后發(fā)現(xiàn)殘石二次清除時存在一定的困難，Ⅰ期縫合之后膽總管仍處于術(shù)后的早期短暫腸麻痹的影響下可出現(xiàn)膽汁的排出、膽管內(nèi)的膽泥、纖維素或者凝血塊阻塞的情況、Oddi括約肌痙攣的水腫等的暫時性膽道內(nèi)高壓因素影響，術(shù)后出現(xiàn)殘石、膽漏或者膽汁性腹膜炎的風(fēng)險仍然存在。

綜上所述，本文通過分析我院近年來采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石的方法及臨床效果可以看出，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石效果顯著，和傳統(tǒng)開腹手術(shù)比較，創(chuàng)傷較小，術(shù)后恢復(fù)較快，并發(fā)癥少，能夠早期下床活動，外觀改變較小對于遠(yuǎn)期的腸粘連、腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生率較低，結(jié)石清除率較高且住院時間短，是膽總管結(jié)石的首選治療方法之一。

［1］江克翔.手術(shù)治療肝膽管結(jié)石256例總結(jié)分析.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2006，8(4):386-387．

［2］沈賢波.急診腹腔鏡膪囊切除膽道探查4l例體會.中國醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2006，16(2):178-179．

［3］趙振生.內(nèi)鏡與腹腔鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石.中國綜合臨床，2008，24(13):3839．

［4］余元基.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行膽總管取石的臨床應(yīng)用.中國基層醫(yī)藥，2009，16(5):1653．