王洪源

成人先天性髖關(guān)節(jié)脫位患者主要表現(xiàn)為患病肢體短縮、髖臼發(fā)育淺平以及股骨近端出現(xiàn)異常等表現(xiàn)，需實(shí)施人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)進(jìn)行治療。實(shí)施手術(shù)過程中需要全面顧及到平衡雙下肢長度、保護(hù)神經(jīng)血管的以及重建髖臼與外展肌力的等問題［1］。本研究采用術(shù)前骨牽引、選擇合適假體以及術(shù)中松解與重建髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心等措施，取得了理想的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 我院骨科自2009年12月至2011年4月期間共收治先天性髖關(guān)節(jié)脫位(CroweⅣ)患者15例，其中男5例，女10例;均是單側(cè)關(guān)節(jié)，患者年齡在26～58歲之間，平均為(35.8±6.7)歲;其中10例為骨性關(guān)節(jié)炎，5例為股骨頭壞死;術(shù)前Harris評分在49～85分之間，平均為68.9分;術(shù)前患肢比健肢平均短縮34 cm;術(shù)前均實(shí)施脛骨結(jié)節(jié)骨牽引措施，牽引重量為自身重量的1/8，牽引2周。

1.2 手術(shù)方法 患者取側(cè)臥位，均為后外側(cè)入路并暴露直至脫位的股骨頭，留存約0.5 cm的股骨距實(shí)施截骨，將股骨頭取出。將股骨頭周圍的關(guān)節(jié)囊與變形的圓韌帶予以清除，使髂腰肌、緊張的髂脛束以及外旋肌群松解，使之顯露直至髂骨處，按照術(shù)前CT和X線結(jié)果進(jìn)行定位，順著髂骨找出真臼所在位置，將真臼內(nèi)脂肪與瘢痕組織予以清除。采用38 mm的髖臼挫對髖臼進(jìn)行處理，將橫韌帶作為下緣，朝內(nèi)下方將髖臼加深，注意避免髖臼挫穿透臼底。有8例患者由于臼杯骨性包容不足，采取結(jié)構(gòu)性植骨，對取下的股骨頭進(jìn)行修整，使用兩枚拉力螺釘將其固定于髖臼后上方，確保植骨接觸面的貼合及與髖臼內(nèi)壁具有連續(xù)性，在確定植骨塊的高度時，要確保在試模時此高度可以充分將臼杯覆蓋［2］。

將部分臀中肌順著大粗隆滑移并延長，并對大粗隆進(jìn)行修整，防止在外展時同髖臼后上方碰撞。術(shù)中按照大粗隆向下移動的距離、髕骨上緣的高低以及臼杯距假臼的位置評估肢體延長長度。術(shù)中應(yīng)探查坐骨神經(jīng)張力，如有必要可暴露坐骨神經(jīng)之后再實(shí)施松解與復(fù)位。按照復(fù)位以及神經(jīng)張力狀況確定是否應(yīng)該再次將股骨截骨平面下降。在置換股骨側(cè)假體時，挑選直柄或短小的假體，經(jīng)過髓腔處理糾正前傾的角度。術(shù)畢進(jìn)行皮膚牽引3周左右，術(shù)畢第2日輔助患者開展股四頭肌鍛煉，術(shù)畢3周患者可下床拄拐行走，參考X線片結(jié)果指導(dǎo)患者逐漸負(fù)重行走。

2 結(jié)果

本組患者手術(shù)用時在82～128 min之間，平均為(98.5±10.7)min，術(shù)中出血在280～780 ml之間，平均為(495.5±35.4)ml;全部患者髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心均在正常解剖部位被重建?？s短的肢體延長24～51 cm，平均延長(31.2±3.3)cm，有1例患者發(fā)生坐骨神經(jīng)牽拉癥狀，20 d后癥狀逐漸消失?；颊咝g(shù)后平均隨訪18個月時間，未見臼杯與股骨假體松動現(xiàn)象，Harris評分在75～100分之間，平均為(90.5±2.8)分;結(jié)構(gòu)性植骨塊無塌陷病例，均顯示骨性愈合，有1例患者發(fā)生植骨塊局部被吸收現(xiàn)象。隨訪期間未見關(guān)節(jié)脫位、骨折以及假體周圍感染病例。

3 討論

成人先天性髖關(guān)節(jié)脫位患者因髖關(guān)節(jié)脫位，其肢體顯著短縮、外展無力且髖關(guān)節(jié)因疼痛造成活動受限，要徹底解決上述問題，首要的是重建髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心。本研究中的患者均為單側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位，患側(cè)比健側(cè)顯著短縮，倘若術(shù)中對下肢長度平衡不佳，將會造成繼續(xù)跛行或疼痛加劇，以至于需采取再次翻修手術(shù)。所以在延長患肢時，術(shù)前進(jìn)行骨牽引是必要的，在全部行骨牽引的患者中，拉伸肢體后比拉伸前長10～15 cm，為術(shù)中實(shí)施延長提供了有利保障。在對下肢肢體長度平衡時，應(yīng)注意到肢體延長和假體的穩(wěn)定性、髖周肌力的平衡以及神經(jīng)血管張力等因素［3］。僅僅注重延長可能會造成神經(jīng)血管損傷、復(fù)位難度加大、假體存在高度張力、軟組織破壞嚴(yán)重等一系列問題［4］。因此需要綜合考慮，在術(shù)前進(jìn)行充分牽引，術(shù)中在松解并重建髖臼的基礎(chǔ)上兼顧肢體長度的平衡問題。

針對成人先天性髖脫位實(shí)施人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)是一個較為復(fù)雜的過程，通過手術(shù)患者能夠恢復(fù)下肢長度并改善髖關(guān)節(jié)的功能?？傊?，通過術(shù)前骨牽引、松解并重建關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心、選擇合適的假體以及加強(qiáng)保護(hù)神經(jīng)血管等措施，成人先天性髖脫位能夠采用人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)取得令人滿意的臨床療效。

［1］Ozturkmen Y，Karli M，Dogrul C.Cemented total hip arthroplasty for severe dysplasia or congenital dislocation of the hip.Acta Orthop Traumatol Turc，2002，36(3):195-202．

［2］沈彬，裴福興，楊靜.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療成人先天性髖關(guān)節(jié)脫位.中華骨科雜志，2002，4(22):212-215．

［3］毛賓堯，胡裕桐，司全明，等.植骨髖臼成形的人工全髖關(guān)節(jié)置換治療髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良.中國矯形外科雜志，2004，10(12):1445-1449．

［4］Lai KA，Shen WJ，Huang LW，et al.Cementless total hip arthroplasty and limblength equalization in patients with unilateral crowe typeⅣ hip dislocation.J Bone Joint Surg Am，2005，87(2):339-345．