柴明如

脾破裂在急性閉合性腹部損傷中最為常見，腹部創(chuàng)傷中最易損傷脾臟。傳統(tǒng)的治療方法為脾切除術(shù)，由于脾臟的重要功能被重新認識和了解以及現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)的進步，保守治療脾破裂已成為重要方法。對我院近幾年來，35例脾破裂患者保守治療的情況分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者為我科自2002～2010年收治的患者共35例，其中男24例，女11例，年齡15～72歲，受傷原因:撞擊傷12例，擠壓傷8例，打擊傷8例，墜落傷4例，刀刺傷3例。

1.2 臨床表現(xiàn)及診斷 有明確腹部左季肋部外傷史，本組均有左上腹疼痛及壓痛，其中26例治療前經(jīng)腹腔穿刺，32例經(jīng)B超檢查，30例經(jīng)CT等檢查明確診斷，損傷程度按美國創(chuàng)傷外科協(xié)會(AAST)脾外傷分級標準:其中1級17例，2級13例，3級5例。

1.3 治療方法 患者應絕對臥床休息1～2周;禁食，或持續(xù)胃腸減壓;快速補液，部分病例輸血500 ml;嚴密觀察生命體征及腹部體征變化，動態(tài)監(jiān)測血紅蛋白、紅細胞壓積及尿量情況;應用止血劑及廣譜抗生素;定期復查CT及B超。

2 結(jié)果

本組35例患者中有3例轉(zhuǎn)為手術(shù)治療，3例均在治療過程中出現(xiàn)血壓下降，腹腔內(nèi)出血量增加，立即行脾切除術(shù)。其余病例均保守治療成功，平均住院時間19 d，出院后定期復查，3個月后脾破裂已愈合，隨訪1年本組無一例出現(xiàn)并發(fā)癥。

3 討論

3.1 保守治療適應證 近年來保守治療已經(jīng)成為治療脾破裂的首選方法，原因有以下幾種因素:保守治療減少了輸血需求量;脾破裂合并腹部其他臟器損傷，比較少見;保守治療成功率不斷提高，脾破裂非手術(shù)治療的適應證目前尚無統(tǒng)一標準，結(jié)合文獻資料，我們根據(jù)以下原則:入院時血流動力學穩(wěn)定或經(jīng)輸血500 ml后血流動力學穩(wěn)定;CT檢查確定脾損傷程度1～3級，2級和5級脾損傷經(jīng)CT復查確認創(chuàng)傷已穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)，腹腔積血量未增加;無合并腹腔其他臟器損傷;病理性脾破裂不考慮保守治療;對于年齡＞55歲或合并有腹外官嚴重損傷的患者，過去認為不適合非手術(shù)治療者選擇脾切除。但近年來關(guān)于這類患者保守治療成功的報道越來越多。因此我們也把它列入了非手術(shù)治療保守療法的行列。CT檢查對于脾外傷的診斷及了解脾外傷嚴重程度具有十分重要的意義，美國創(chuàng)傷外科協(xié)會根據(jù) CT檢查結(jié)果把脾外傷分為1～5級，通常認為3級以上的嚴重脾外傷患者非手術(shù)治療失敗幾率較高與1～3級相比有顯著差異;許多學者把4～5級脾外傷排除在非手術(shù)治療的行列之外;目前為止尚無嚴重的脾外傷非手術(shù)治療成功的病例報道。長期以來，治療病理性脾破裂唯一的方法就是脾切除，雖然近年來有不少關(guān)于病理性脾破裂非手術(shù)治療成功的個案報道，但沒有大宗的病例研究，我們不應盲目隨從。

3.2 保守治療的可行性 脾臟具有重要功能，尤其在體液免疫和細胞免疫中起重要作用［2］。為了避免或減少因無脾而帶來的不良后果，20多年來發(fā)展了多種保脾手術(shù)及非手術(shù)療法治療脾損傷;在研究脾臟生理功能的同時，對脾損傷后的病理研究也取得了很大進展。研究表明，脾破裂后具有自行止血的功能，有極好的愈合能力［3］。脾損傷大多為脾軸呈垂直的段間破裂，脾門大血管損傷較少見，大多不與段間血管相連，因此短時間內(nèi)即可自行止血;這些特點為脾損傷、脾破裂保守治療提供了理論依據(jù);本組患者96%保守治療成功。而且保守治療并不延長患者住院時間，同時減少了輸血量及腹部并發(fā)癥發(fā)生。

3.3 注意事項 動態(tài)觀察病情變化，嚴密監(jiān)測生命體征，最初48 h每小時1次，相對穩(wěn)定后每4～6 h1次，6 d后每天1次，若出現(xiàn)血壓下降，脈搏加快或血紅蛋白、紅細胞壓積進行性下降，則提示有活動性出血，需急診手術(shù)治療;本組3例均因出血加重而中轉(zhuǎn)手術(shù);對于出現(xiàn)腹膜刺激征者進行腹腔灌洗及B超、CT檢查除外合并腹腔其他臟器損傷，尤其是腹腔臟器損傷而腹膜刺激征又明顯者應立即手術(shù);治療過程中一旦出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定，應先行CT檢查，若CT檢查證實不是脾破裂所致血壓下降則可繼續(xù)保守治療，否則應立即手術(shù)。本組3例血壓下降均經(jīng)CT檢查證實脾損傷加重而手術(shù)治療;絕對臥床休息2周以上，防治各種可能導致腹壓增加的因素;血流動力學穩(wěn)定者定期復查CT;外傷3個月后行體力活動前一定要查CT，證明脾破裂已愈合，血腫已完全吸收;保守治療過程中應注意抗生素的應用，防止感染。

［1］戴朝六，許永慶.脾外傷分級與外科治療的選擇．中國實用外科雜志，2004，24(12):12-14．

［2］Hamel CT．Nonoperative tereatment of splenicrupture inmalaria tropica:review of literature and case report．ActaTrop，2002，82(1):1-5．

［3］馬金廣.保守治療脾破裂29例分析.中國醫(yī)藥導報，2008，5(19):185．