王先明 張永久 孫海波 官義

垂直壓縮暴力致脛骨遠端骨折累及關(guān)節(jié)面及干骺端，被稱為Pilon骨折，約占下肢骨折的1% ～5%，占脛骨骨折的7% ～10%。我院收治的AO/OTA C3型Pilon骨折26例，采用分步延期切開復位內(nèi)固定術(shù)治療的21例，臨床療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2008年1月至2010年7月間收治Pilon骨折患者54例，其中C3型26例，急診一期手術(shù)治療5例，采用分步延期治療21例，其中男16例，女5例;23～55歲，平均31.4歲;高處墜落傷15例，車禍傷3例，重物砸傷2例，摔傷1例;閉合性骨折17例，開放性骨折4例;按Gustilo-Anderson分型，Ⅱ型1例，ⅢA型2例，ⅢC型1例。

1.2 方法 一期手術(shù)方法閉合性骨折治療方法17例閉合性骨折中16例采用急診手術(shù)(1例因傷后26 h入院，踝部腫脹明顯伴張力性水皰，一期行跟骨牽引)，13例合并腓骨骨折，應用管型鋼板或干骺端鋼板固定腓骨;跟骨牽引或單邊超關(guān)節(jié)外固定架固定脛骨，移位明顯的留置克氏針輔助固定。開放性骨折治療方法4例開放性骨折患者(均合并腓骨骨折)，入院后急診清創(chuàng)，閉合傷口，行腓骨切開復位1/3管型鋼板或干骺端鋼板內(nèi)固定，間接整復脛骨骨折，單邊超關(guān)節(jié)外固定架牽引位固定。

一期術(shù)后處理:術(shù)后給予預防感染、降溫、消腫、換藥、加強外固定釘?shù)雷o理。

二期手術(shù)方法:延期手術(shù)時間為初次手術(shù)后7～29 d，平均10.5 d，待軟組織腫脹消退、皮膚皺縮實驗陽性行延期脛骨骨折手術(shù)內(nèi)固定，根據(jù)骨折情況選擇前外側(cè)或前內(nèi)側(cè)切口，切開復位脛骨遠端移位的骨折塊，解剖復位關(guān)節(jié)面，骨缺損取自體髂骨或人工骨植入，脛骨遠端前外側(cè)鎖定鋼板或脛骨內(nèi)側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定。其中5例采用有限切開復位，植骨，脛骨內(nèi)側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定。

二期手術(shù)后處理:術(shù)后患者可耐受疼痛即行主動功能鍛煉，每日主動功能鍛煉后行踝關(guān)節(jié)中立位支具固定2周，術(shù)后定期復查X線片，12～16周部分負重活動，骨折臨床愈合后完全負重運動，定期隨訪。

1.3 隨訪標準 按Mazur踝關(guān)節(jié)狀態(tài)與功能系統(tǒng)評分進行術(shù)后療效評估，Mazur評價標準［1］:優(yōu):92以上，踝關(guān)節(jié)正常，活動自如;良:87～92分，踝關(guān)節(jié)輕微腫痛，正常步態(tài)，活動度可達正常的3/4;可:65～86分，正常步態(tài)，活動時疼痛，活動度僅為正常的1/2，需服用非甾體類抗炎藥;差:6分，行走或靜息痛，活動度僅為正常的1/2，跛行，踝關(guān)節(jié)腫脹。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪16～47個月，平均35個月。21例中皮緣部分壞死2例，淺表感染1例，骨折延遲愈合2例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎2例，骨折畸形愈合1例。按Mazur評分系統(tǒng)評分，優(yōu)7例，良9例，可3例，差2例，優(yōu)良率76.1%。

3 討論

C3型Pilon骨折為高能量損傷［2］。分步延期手術(shù)治療一期手術(shù)固定腓骨并應用跨越式外固定器，有效的恢復并維持肢體長度，糾正成角及旋轉(zhuǎn)畸形，維持距骨的正常解剖位置，可有效降低軟組織進一步損傷，避免皮膚壞死，采用閉合復位技術(shù)糾正脛骨的成角畸形，輔助克氏針臨時復位，距骨復位后要求術(shù)中透視確定，因各種原因無法行一期切開復位固定手術(shù)的患者，行跟骨牽引并抬高患肢，輔助冰敷，用4.5 kg的牽引力通?？删S持距骨的臨時復位固定，待軟組織條件滿足后再行最終的治療。

對于最終治療方案的選擇上，通常情況下，關(guān)節(jié)面骨折可以采用經(jīng)皮或微創(chuàng)入路借助各種復位鉗進行，經(jīng)X線透視判定復位效果，術(shù)前判定復位困難的需切開直視下復位。標準的鋼板固定手術(shù)入路是前內(nèi)側(cè)入路，在這里，保護內(nèi)側(cè)軟組織顯得尤為重要，因為C3型Pilon骨折常為外翻畸形，內(nèi)側(cè)軟組織損傷多較重。前外側(cè)入路也得到廣泛應用，此入路可直接暴露前外側(cè)的主要骨折碎片，前外側(cè)3.5 mm系統(tǒng)鎖定鋼板使這一入路優(yōu)勢更明顯。關(guān)節(jié)面的復位是關(guān)鍵，無法固定的游離軟骨碎片需去除，干骺端常被壓縮，如缺損較大需植骨，推薦自體髂骨或人工骨植骨，以增加復位后骨折端的穩(wěn)定性，促使骨折愈合，消滅死腔，減少感染機會。特別是骨干與干骺端移行處的缺損，植骨后可明顯減少畸形和骨不連的發(fā)生。

Pilon骨折術(shù)后并發(fā)癥相對較常見，總結(jié)如下:①感染和傷口裂開，減少并發(fā)癥方法包括:延遲二次手術(shù)治療的時間、間接復位或經(jīng)皮復位、用微創(chuàng)鋼板或采用雙切口避免軟組織的廣泛剝離，近年來發(fā)生率已低于10%。②活動受限，不同的治療方法其活動受限的范圍基本一致。③踝關(guān)節(jié)炎，其發(fā)生率超過50%，產(chǎn)生誘因一直存在爭論，多數(shù)學者認為損傷骨折的類型比骨折復位質(zhì)量的影響可能更大，其他的相關(guān)因素包括軟骨下骨片的無菌性壞死和感染等。

［1］許杰，馬若凡，丁銳.Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折外科治療難點及處理對策.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2006，21(3):201-202．

［2］Robert W Bucholz James D Heckman Charles Court Brown Rockwood and Greens Fracture in Adults，1812-1822．