曹艷 徐崇娟 李秀娟

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥是由于腹主動(dòng)脈末端至下肢動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化所導(dǎo)致動(dòng)脈狹窄、閉塞引起的下肢缺血性疾病。本院于2010年1月至2011年6月采用旁路轉(zhuǎn)流術(shù)治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者12例，效果滿意，現(xiàn)就圍手術(shù)期有關(guān)的護(hù)理問題進(jìn)行分析，為進(jìn)一步提高臨床療效提供更好的護(hù)理措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月至2011年6月本院應(yīng)用旁路術(shù)治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥12例，男10例，女2例;年齡45～78歲，平均65.2歲。踝肱指數(shù)(ABI)0.1～0.53，平均0.41。有間歇性跛行8例，靜息痛2例，靜息痛合并足趾潰瘍1例。合并基礎(chǔ)疾病:高血壓7例，高血壓合并冠心病2例，2型糖尿病2例，糖尿病合并高血壓1例，。

1.2 方法 6例行人工血管旁路術(shù)，其中行腹主動(dòng)脈一髂外動(dòng)脈“人”字人工血管旁路術(shù)1例，腹主動(dòng)脈一股動(dòng)脈旁路術(shù)2例，髂外動(dòng)脈一股動(dòng)脈旁路術(shù)2例。6例行自體大隱靜脈旁路術(shù)，均為股動(dòng)脈一腘動(dòng)脈旁路術(shù)。

2 結(jié)果

12例患者手術(shù)均成功，患肢血供明顯改善，術(shù)后ABI(踝肱指數(shù))0.78～1.01、平均0.85。所有患者足背動(dòng)脈及(或)脛后動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)，靜息痛完全消失，足趾間潰瘍的患者術(shù)后潰瘍逐漸愈合。

3 護(hù)理措施

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 針對(duì)患者術(shù)前的心理問題，及時(shí)提供相應(yīng)的幫助;向患者講解發(fā)生本病的病因、病理及治療方法，并介紹手術(shù)治療成功患者與其交流溝通，增加患者信心，以獲得患者最大限度的配合。

3.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

3.1.2.1 完善術(shù)前相關(guān)的檢查 包括心血管功能，肝腎功能，呼吸功能，凝血功能等檢查，下肢動(dòng)脈血管造影或CTA檢查，并采用多普勒血管掃描儀，診斷病變部位，測(cè)定踝/肱指數(shù)，了解肢體缺血程度等。術(shù)前記錄患者雙側(cè)足背動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈搏動(dòng)情況，雙下肢皮膚顏色、溫度，以便與術(shù)后作對(duì)比。

3.1.2.2 腸道準(zhǔn)備 對(duì)進(jìn)行開腹手術(shù)的患者，應(yīng)術(shù)前2 d給予腸道準(zhǔn)備，可口服緩瀉劑，術(shù)前晚清潔洗腸，術(shù)晨留置胃腸減壓。術(shù)前至少禁食8 h，禁飲4 h。

3.1.2.3 預(yù)防感染 手術(shù)前一天進(jìn)行備皮，備皮后洗澡，術(shù)晨用洗必泰溶液沖洗會(huì)陰部及術(shù)區(qū)，用無菌敷料包扎術(shù)區(qū)皮膚。手術(shù)前2 d和術(shù)前半小時(shí)預(yù)防應(yīng)用抗生素。

3.1.3 術(shù)前有關(guān)基礎(chǔ)疾病的護(hù)理:

3.1.3.1 足部護(hù)理 動(dòng)脈硬化閉塞癥患者多存在肢體末梢的缺血性營養(yǎng)障礙，每日用溫水洗腳，勿用力揉搓，注意足部的保暖;堅(jiān)持體育鍛煉，以促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成;一旦發(fā)生足部潰瘍或壞疽，應(yīng)給予外科換藥。

3.1.3.2 勸患者戒煙，進(jìn)高蛋白、高維生素、低脂飲食，糖尿病患者給予糖尿病飲食，并給予適當(dāng)藥物治療以控制血糖，定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖;對(duì)有高血壓者監(jiān)測(cè)血壓和給予降壓藥物，使其血壓控制于140/90 mm Hg以下［1］。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 體位 術(shù)后患者應(yīng)平臥位或低半臥位，防止髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)過度屈曲，避免人工血管受壓及吻合口的扭曲撕裂，術(shù)后1周絕對(duì)臥床，7～10 d床上活動(dòng)，10 d后進(jìn)行床邊活動(dòng)。

3.2.2 抗凝藥的應(yīng)用 肝素初始劑量80 U/kg，維持量18 U/(kg·h)，定期復(fù)查APTT、APTT-R，目標(biāo):APTT-R維持在1.5左右，不要超過2.0;APTT 50～69 s。APTT ＜35 s，增加劑量3 U/(kg·h)，APTT 35～49 s，增加劑量2 U/kg/h，APTT 50～69 s，維持。APTT 70～89 s，減少劑量 2 U/(kg·h)，APTT ＞90 s，停用30 min，后減量3 U/(kg·h)，抗凝1 周后加服華法林，用量須個(gè)體化，一般2.5 mg/d，依據(jù)PT/INR結(jié)果調(diào)整用量，預(yù)防術(shù)后血栓形成，將INR維持在1.5～2.5;使用過程中應(yīng)注意觀察口腔黏膜、皮膚、牙齦等處有無出血點(diǎn)，穿刺點(diǎn)有無滲血及血腫發(fā)生，同時(shí)觀察遠(yuǎn)端肢體血運(yùn)情況，一旦出現(xiàn)栓塞或血栓形成跡象，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

3.2.3 術(shù)后監(jiān)護(hù) 密切觀察病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征，術(shù)后堅(jiān)持低流量吸氧24～48 h，以提高血氧飽和度，有利于改善肢體缺血。

3.2.4 引流管理 胃腸減壓一般應(yīng)留置2～3 d，以了解有無胃腸道應(yīng)激性潰瘍出血，待腸蠕動(dòng)恢復(fù)后拔除;吻合口部位的引流管，更應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，注意觀察引流液的顏色、性狀及量，以了解有無吻合口破裂及人工血管漏血。

3.2.5 控制及預(yù)防感染 ①術(shù)后監(jiān)測(cè)休溫。②遵醫(yī)囑應(yīng)用抗菌藥物5～7 d。③患肢傷口及潰瘍創(chuàng)面換藥，仔細(xì)觀察敷料滲血滲液情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告。④繼續(xù)控制基礎(chǔ)疾病。

3.2.6 患肢護(hù)理 ①密切觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)及脛后動(dòng)脈搏動(dòng)情況，皮溫改善情況。有無肢體肢端麻木、疼痛，皮膚蒼白、皮溫降低，動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失等。②患肢應(yīng)注意保暖，只能保暖，不可熱敷和理療，否則會(huì)加重患病肢體缺血，可發(fā)生壞死［2］。

3.3 出院指導(dǎo) ①囑患者出院后每月門診隨訪1次，病情平穩(wěn)后每3個(gè)月隨訪1次。②若出現(xiàn)以下情況:有間歇性跋行、肢體疼痛、皮溫減低或足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失等，應(yīng)及時(shí)就診。③堅(jiān)持基礎(chǔ)疾病治療，包括糖尿病、高血壓、高血脂等。④指導(dǎo)患者糾正不健康的行為習(xí)慣，建立良好的生活方式:如戒煙、限酒，低鹽、低脂飲食，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉等。⑤堅(jiān)持服用抗凝藥物，定期隨訪凝血象、血常規(guī)等。

4 討論

4.1 術(shù)前嚴(yán)格的皮膚準(zhǔn)備及術(shù)中應(yīng)用抗生素、術(shù)后保持刀口敷料清潔，是避免手術(shù)感染的重要護(hù)理措施。

4.2 護(hù)士掌握正確的抗凝藥物使用方法至關(guān)重要，因?yàn)樽o(hù)士隨時(shí)守護(hù)在患者身邊，是最早發(fā)現(xiàn)病情變化者，及時(shí)調(diào)整抗凝藥物的用量，在醫(yī)生到來之前做出最正確的處理，是保證患者安全的關(guān)鍵。

4.3 出現(xiàn)外周動(dòng)脈硬化表現(xiàn)的患者，心腦血管危險(xiǎn)性極大，所以對(duì)于間歇性跛行患者應(yīng)注重心肌梗死和中風(fēng)等潛在的致死性病變，因此護(hù)理上不僅僅要重視肢體病變的護(hù)理，更應(yīng)注重全身性疾病的控制與觀察，包括控制血糖、血脂、高血壓等，建立良好的規(guī)律的生活、鍛煉習(xí)慣等。所有這些措施也在于減少這些心腦血管疾病的危險(xiǎn)性，提高生活質(zhì)量和壽命。

［1］周訓(xùn)平，譚光君.老年下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥圍手術(shù)期的護(hù)理.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2007，23(13):1922.

［2］吳慶華.下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的藥物治療.//張培華，蔣米爾.臨床血管外科學(xué).第2版.北京:科學(xué)出版社:223-227.