張惠敏 方明珠 李靜敏

廣泛子宮全切加盆腔淋巴結清掃術是治療婦科惡性腫瘤的主要手段，但是由于手術范圍廣、時間長及術中出血多，并且患者常伴有不同程度的慢性器質性病變，使手術耐受力明顯降低，術后易發(fā)生各種并發(fā)癥，給患者帶來嚴重的精神、心理及經濟負擔?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2009年01月至2011年10月共行廣泛子宮全切加盆腔淋巴結清掃術79例，宮頸癌29例，子宮內膜癌49例，卵巢癌1例;合并高血壓6例，糖尿病10例;均伴有不同程度的精神緊張、焦慮。其中切口感染2例，下肢靜脈血栓2例，術后尿潴留2例，上呼吸道梗阻1例，腹脹行胃腸減壓2例，經治療護理后均痊愈。

1.2 手術方法 全身麻醉下全子宮加雙側附件及部分大網膜切除加盆腔淋巴結清掃。

2 結果

9例患者經精心治療和護理均恢復良好，無嚴重并發(fā)癥。

3 并發(fā)癥的護理

3.1 切口感染的護理 患者因糖尿病、肥胖、營養(yǎng)不良及術中出血多，使機體抵抗力下降，造成切口感染。遵醫(yī)囑給予抗生素治療。嚴格控制血糖，根據血糖水平調整胰島素的劑量，使血糖維持在7.25～8 mmol/L［1］。每日切口換藥一次，擠壓出大部分滲液，涂抹白蛋白注射液。再用大黃加芒硝1∶2的比例外敷切口，大黃芒硝具有解毒逐瘀、清熱消腫、引流膿液的功效。用醫(yī)用脫脂紗布三層，縫合成長方形的袋子，將大黃芒硝混合后裝好，放置于腹部切口處。藥袋浸濕后立即更換，直至切口無紅腫、滲出及硬結，藥袋保持干燥。9～11 d間斷拆線切口愈合良好。

3.2 下肢靜脈血栓的護理 惡性腫瘤患者由于術前禁食水，灌腸液灌腸，清潔腸道及術中出血，造成血液濃縮，使血液呈高凝狀態(tài)。惡性腫瘤患者需在髂血管區(qū)、閉孔及腹股溝深部行淋巴結清掃術，下肢靜脈易受壓和損傷［2］。術后臥床活動減少，使靜脈血流減慢，容易發(fā)生下肢深靜脈血栓。囑患者臥床，患肢抬高20°～30°制動，注意保暖。遵醫(yī)囑從患肢足背靜脈滴注溶栓藥物，抗凝劑和血管擴張劑一周［3］。每天測量患肢的周徑，以觀察療效。

3.3 尿潴留的護理 患者由于留置尿管時間長達10～14 d，膀胱括約肌麻痹引起排尿困難。患者拔尿管后測殘余尿量超過100 ml，診斷為尿潴留。給予重置尿管，保留48 h。期間鼓勵患者多喝水，達到沖洗膀胱之目的，預防尿路感染;用電針治療儀針灸腹部水道、關元，下肢足三里、三陰交四個穴位，2次/d。中草藥煎服，2次/d。這兩名患者二次拔尿管后均順利排尿。

3.4 上呼吸道梗阻的護理 該患者年齡65歲，體態(tài)肥胖，全麻后由于藥物作用，發(fā)生舌后墜導致上呼吸道梗阻，再加上患者氧儲備能力和代償能力減退，氧飽和度下降，呼之不應。立即托起患者的下頦，將其頭后仰。加大氧流量，遵醫(yī)囑肌內注射呼吸興奮劑。

3.5 腸梗阻的的護理 由于手術創(chuàng)傷或腹腔內炎癥等導致腸壁水腫和滲出，形成腹腔內廣泛粘連。手術性粘連分解后，仍有可能再次形成粘連，從而導致腸梗阻的發(fā)生。協(xié)助患者床上活動，禁食，遵醫(yī)囑行胃腸減壓，期間應維持有效負壓，保持胃管通暢。認真觀察引流物的顏色、量及性狀。注意觀察腹部體征和胃腸功能恢復情況。至正常腸鳴音恢復，引流量減少(每日少于400～500 ml)，且排便排氣，腹脹緩解后拔除胃管。

4 并發(fā)癥的預防

4.1 預防腹部切口感染 嚴格執(zhí)行無菌操作，術前控制血糖低于8 mmol/L，對脂肪較厚者，可分層縫合脂肪層，必要時可減張縫合，可在皮下放置橡皮引流條，合并貧血者糾正貧血使血紅蛋白達90 g/L，注意觀察切口有無滲出及紅腫，如有滲出立即報告醫(yī)生，給予換藥以保持切口的清潔干燥。術后咳嗽、咳痰可增加腹壓，腹部切口張力增大，不利于切口愈合，可常規(guī)予止咳、化痰藥，腹部加壓包扎。

4.2 預防下肢深靜脈血栓形成 術前加強健康教育，使患者及家屬充分理解。術后鼓勵早期活動，患者回病房后根據肢體感覺活動恢復情況進行下肢主動或被動活動;早翻身，術后病情允許應盡量早期下床活動;冬天注意下肢保暖;避免在下肢進行靜脈穿刺。物理治療:用空氣波壓力循環(huán)治療儀對下肢進行間斷加壓，可周期性壓迫小腿和股部，促進血液回流。

4.3 尿潴留的預防 尿潴留是最常見的并發(fā)癥之一。尿潴留的發(fā)生率，文獻報道相差較大，多在10～20%，亦有文獻報道高達44.9%。加強尿管護理，觀察尿的顏色、量及性質，保持尿管引流通暢，每日更換無菌尿袋;每日飲水量保證2000 ml～2500 ml，通過增加尿量，起到沖洗膀胱，保持尿路通暢的作用。盆底肌肉訓練。指導患者收縮會陰及肛門括約肌，收縮維持6～10 s/次，做30～50次，共 5 min，再快速一縮一舒200次，3～4次/d(早、中、晚及睡前各1次)。拔尿管前兩天進行排尿訓練，讓患者屏氣增加腹壓或用手在下腹部加壓進行自行排尿，以促進膀胱功能的恢復。拔尿管后患者排小便不暢者，遵醫(yī)囑肌內注射新斯的明2 ml。小便后立即測殘余尿量，大部分患者殘余尿量低于70 ml。所以這個方法值得推廣。

4.4 上呼吸道梗阻的預防 由于老年患者氧儲備能力和代償能力減退，拔管時間應延后，停氧15 min血氧不低于90%方可考慮拔管，且拔除氣管導管后迅速給予去枕平臥，頭偏向一側。拔除氣管導管后出現舌后墜者，密切觀察患者的呼吸變化、監(jiān)護脈搏氧飽和度變化，每20 min呼叫患者一次，使其保持覺醒狀態(tài)，以保持呼吸道通暢，并給予大流量面罩吸氧。

4.5 腸梗阻的預防 鼓勵并協(xié)助患者翻身，促進腸蠕動。缺鉀者遵醫(yī)囑補鉀。若患者腹脹仍不緩解留置胃腸減壓，通過導管將積聚于胃腸道內的氣體及液體吸出，減輕胃內氣體和液體潴留，防止胃過度膨脹，減輕腹脹。胃腸減壓期間應維持有效負壓，保持胃管通暢。注意觀察引流物的顏色、量及性狀。注意觀察腹部體征和胃腸功能恢復情況。直至正常腸鳴音恢復，引流量減少，有排便排氣，腹脹緩解方可拔除胃管。

5 討論

惡性腫瘤手術范圍大，手術時間長，術中出血多。并且患者多合并各種內科疾病，抵抗力及應激力、代償力差，加大了手術的風險性。所以對護理工作提出了更高的要求，其中包括心理、生理承受力。手術僅是整個治療過程的一個方面，而正確做好婦科惡性腫瘤圍手術期的護理干預能解除患者的心理緊張，提高戰(zhàn)勝疾病的信心，減輕病痛，減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而促進患者早日康復。

［1］張國英，鄧微，李曉玉.糖尿病患者圍手術期血糖控制標準的探討．中華全科醫(yī)師雜志，2003，2(2):101-102．

［2］高彥韜．婦科盆腔手術后并發(fā)下肢深靜脈血栓臨床分析．中國實用醫(yī)刊，2011，07，(38):13．

［3］石紅建，黃憂華.下肢深靜脈血栓治療的體會．護理學雜志，2005，7(3):14．