崔洪涪

1 資料

1.1 一般資料 本組33例中，男20例，女13例，年齡16～78歲，住院時(shí)間33～82 d，廣泛性軟組織套脫傷7例，軟組織撕脫傷21例，燒傷3例，結(jié)締組織癌變引起大面積軟組織潰瘍2例，其中合并血管神經(jīng)損傷2例，開放性骨折12例，多段粉碎性骨折6例，骨筋膜室綜合征3例，糖尿病1例，燒傷患者合并雙下肢截癱1例，合并休克2例。本組病例均屬于中后期病例。

1.2 材料 ①由武漢維斯弟公司生產(chǎn)的一種白色泡沫型合成敷料，成分為聚乙烯醇(polyvinyl alcohol，PVA)，無刺激性，抗張力強(qiáng)，有良好的可塑性，透水性和生物相容性，有兩種規(guī)格，一種是150 mm×100 mm×10 mm，內(nèi)插兩條多孔引流管;另一種是150 mm×50 mm×10 mm內(nèi)插一條多孔引流管，其引流管為多側(cè)孔硬質(zhì)硅塑引流管。②粘貼薄膜為英國(guó)施樂輝公司生產(chǎn)的S＆N透明薄膜，主要成分是聚氨酯和丙烯酸，具有良好的生物相容性和透氧透濕性能，對(duì)皮膚無刺激性，可持續(xù)15 d安全的粘貼在創(chuàng)面皮膚上，同時(shí)能防水和阻止細(xì)菌入侵。③負(fù)壓吸引:接中心負(fù)壓吸引或電動(dòng)負(fù)壓吸引。④三通接頭:主要在各引流管之間起連接作用。

2 方法

把患者送手術(shù)室，在有效麻醉下，將所有創(chuàng)面進(jìn)行清創(chuàng)，清除創(chuàng)面內(nèi)壞死組織碎屑、異物及感染組織，并用大量液體(生理鹽水)沖洗創(chuàng)面后，將引流管的多側(cè)孔處位于其中的PVA泡沫，根據(jù)創(chuàng)面或創(chuàng)腔的大小，進(jìn)行修剪后置入需引流的部位，把在PVA泡沫外的另一端引流管由創(chuàng)面旁皮膚引出，再采用系膜法，用透明薄膜將整個(gè)創(chuàng)面或創(chuàng)腔進(jìn)行封閉，然后接上自動(dòng)負(fù)壓瓶，術(shù)畢患者回到病房后，接上中心負(fù)壓吸引，負(fù)壓為450～600 mm Hg，24 h持續(xù)負(fù)壓引流。二期處理:5～7 d后拆除VSD材料觀察創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)情況行直接縫合、游離植皮、轉(zhuǎn)移皮瓣。

3 護(hù)理

3.1 負(fù)壓封閉引設(shè)備的護(hù)理 持續(xù)高負(fù)壓是負(fù)壓引流技術(shù)的重要特點(diǎn)，負(fù)壓的高低和有無中斷直接影響到引流的效果，一般應(yīng)維持負(fù)壓450～600 mm Hg，負(fù)壓小于150 mm Hg引流效果明顯不如負(fù)壓大于450 mm Hg者，但負(fù)壓太大可致出血。保持各部位封閉狀態(tài)，防止漏氣，定期更換吸引瓶，更換吸引瓶時(shí)要防止引流管內(nèi)的液體回流到VSD擴(kuò)創(chuàng)材料內(nèi)。應(yīng)選用透明的引流瓶，并經(jīng)常更換，記錄24 h的引流量及性質(zhì)。更換時(shí)嚴(yán)格遵循無菌操作，為防止引流管內(nèi)的液體回流到VSD敷料里，先用卵圓鉗夾住引流管的外端，關(guān)閉負(fù)壓源，然后更換引流瓶。加強(qiáng)引流管的護(hù)理:引流管妥善固定于床旁，防止扭曲、脫離;術(shù)后用生理鹽水20 ml注入管腔內(nèi)沖洗，1次/d，連續(xù)3 d，以防止小血塊和分泌物附著于管壁引起堵塞。還應(yīng)避免本產(chǎn)品與乙醇等有機(jī)溶劑接觸。本組病例未出現(xiàn)創(chuàng)面大出血現(xiàn)象。1次負(fù)壓封閉引流可維持有效期3～7 d，一般在7 d后拔除或更換。對(duì)于大面積皮膚軟組織缺失，污染特別嚴(yán)重的創(chuàng)面，可行VSD治療2～4次，時(shí)間可達(dá)10～20 d。引流管路堵塞為肢體創(chuàng)面使用VSD的第一并發(fā)癥，發(fā)生率最高，堵塞物為血凝塊和滲出物凝塊。堵塞時(shí)間為術(shù)后2 h～3 d，堵塞部位以三通接頭附近最多。因此，應(yīng)做到及早發(fā)現(xiàn)，如堵塞部位在三接頭處，可用生理鹽水在各個(gè)接頭方向負(fù)壓吸引。對(duì)醫(yī)用泡沫和多側(cè)孔引流管堵塞的有效處理方法是拆開三通接頭，用20 ml注射器注入生理鹽水侵泡10～15 min幾次后，直接負(fù)壓即可。對(duì)于三通管和負(fù)壓管堵塞的最好預(yù)防方法是將接頭拆下，使用生理鹽水每日負(fù)壓吸引兩次，可以保持引流管路的通暢。

3.2 創(chuàng)面的觀察和護(hù)理 保持持續(xù)的高負(fù)壓狀態(tài)，負(fù)壓引流是此項(xiàng)技術(shù)的關(guān)鍵，一則可以使引流區(qū)的滲出物和壞死組織被及時(shí)清除，使引流區(qū)內(nèi)達(dá)”零積聚”。創(chuàng)面很快獲得清潔的環(huán)境，減少創(chuàng)面細(xì)菌的數(shù)量，防止感染的擴(kuò)散和毒素的吸收;二則持續(xù)負(fù)壓狀態(tài)有利于組織水腫的消退，能有效的改善創(chuàng)面的微循環(huán)，刺激肉芽組織生長(zhǎng)，因此創(chuàng)面的觀察和護(hù)理尤為重要。所以重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)封閉式負(fù)壓引流的管理，保持VSD負(fù)壓引流通暢，及時(shí)解除負(fù)壓失效及引流不暢的原因。創(chuàng)面敷料塌陷，管形存在，說明負(fù)壓引流通暢持續(xù)有效，并及時(shí)做好護(hù)理記錄，嚴(yán)格進(jìn)行床頭交接班;經(jīng)常提醒患者及陪護(hù)人員不要牽拉、壓迫、折疊引流管，不可隨意調(diào)節(jié)負(fù)壓。隨時(shí)準(zhǔn)備好常用的小部件，如半透膜、三通接頭等，必要時(shí)可隨時(shí)更換，以確保負(fù)壓引流有效、安全。本組4例患者出現(xiàn)VSD敷料鼓起，管形消失，通過檢查，發(fā)現(xiàn)均是半透膜粘貼不好和1例負(fù)壓系統(tǒng)出現(xiàn)故障，立即更換半透膜重新粘貼和電動(dòng)吸引器負(fù)壓吸引，最終未影響VSD治療效果。

3.3 功能鍛煉 本組病例部分為慢性創(chuàng)面，如褥瘡患者，因長(zhǎng)期臥床，缺乏主動(dòng)性運(yùn)動(dòng):所以功能鍛煉是創(chuàng)面愈合的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，期正確的功能鍛煉可以促進(jìn)局部血液循環(huán)，加快組織再生，促進(jìn)創(chuàng)面愈合;減少和避免肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。早期主動(dòng)與被動(dòng)鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)，持之以恒，活動(dòng)時(shí)要適量。避免敷料松脫造成無效負(fù)壓。

4 結(jié)果

全部病例治愈，直接通過采用負(fù)壓引流技術(shù)治愈12例，Ⅱ期縫合5例，Ⅱ期植皮11例，游離皮瓣修復(fù)5例，

5 討論

5.1 采用負(fù)壓引流 由于持續(xù)高負(fù)壓的作用，被引流區(qū)內(nèi)的滲出物和壞死組織將及時(shí)地被清除及持續(xù)清創(chuàng)，被引流區(qū)內(nèi)可達(dá)到了零積聚，創(chuàng)面能夠很快地獲得清潔的環(huán)境，同時(shí)有利于局部循環(huán)的改善和組織水腫的消退，并刺激肉芽組織生長(zhǎng)。

5.2 負(fù)壓封閉引流能顯著提高創(chuàng)面血流量，促進(jìn)壞死組織和細(xì)菌清除，能加速創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)和修復(fù)細(xì)胞增殖，又能增加毛細(xì)血管流量，促進(jìn)毛細(xì)血管新生，還能降低創(chuàng)面中基質(zhì)免疫蛋白酶活性，增加纖維連接蛋白含量，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

5.3 良好的密封環(huán)境，有利于多形核白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞介導(dǎo)的宿主，吞噬細(xì)胞發(fā)揮功能，為創(chuàng)面盡早覆蓋打下有利根基。

6 結(jié)論

VSD系統(tǒng)作為一種非常有效的外科引流技術(shù)，有效地解決了軟組織缺損的難題。持續(xù)的負(fù)壓引流可以隨時(shí)清除滲液和毒素，刺激肉芽組織生長(zhǎng)，并達(dá)到全創(chuàng)面引流。由于持續(xù)封閉引流5～10 d，不但要做好負(fù)壓封閉引流的護(hù)理;同時(shí)，也要及時(shí)觀察出現(xiàn)的各種問題，并采取合適的措施解決，使VSD技術(shù)的優(yōu)勢(shì)充分發(fā)揮出來，利于肢體創(chuàng)面的愈合。