王少彬 常永智 馬燦澤 易石堅

近年來有學者探索應用內(nèi)置鼻膽管引流后一期縫合膽總管，取得成功經(jīng)驗報道78例術(shù)前行內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)，將引流導管預置膽總管內(nèi)，隨后實施腹腔鏡或開腹膽總管探查、一期縫合膽總管術(shù)治療，78例手術(shù)均成功，術(shù)后無膽漏、膽道出血、膽管炎及結(jié)石殘留等并發(fā)癥，住院時間分別為6.2 d和7.4 d，取得良好效果。該手術(shù)能減輕患者的創(chuàng)傷和痛苦及經(jīng)濟負擔，簡單易行，特別是在基層醫(yī)院和沒有開展電子十二指腸鏡檢查的醫(yī)院，該術(shù)式是一種集一期縫合和避免T管并發(fā)癥的膽管引流兩者優(yōu)勢為一體的安全、簡便易行的膽總管探查術(shù)后引流的新方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 鼻膽管引流組78例，男40例，女38例，年齡16.2～67.4歲，平均50.7歲。入院時有37例表現(xiàn)阻塞性黃疸，屬膽道再次手術(shù)者26例。全組病例術(shù)中留取膽總管內(nèi)膽汁送細菌培養(yǎng)，培養(yǎng)有細菌生長15例。

1.2 病例選擇 鼻膽管引流組全部病例擇期手術(shù)，其中急性發(fā)病入院22例，經(jīng)非手術(shù)治療控制癥狀后擇期手術(shù)，也作為選擇對象。術(shù)前2次以上B超或CT檢查確定診斷。同時術(shù)前行逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP)檢查42例，MRI檢查23例。術(shù)中排除膽道惡性病變，并確認膽總管下端無炎性狹窄，膽總管直徑≥10 mm。全組除13例合并左肝外葉肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石外，余均為肝外膽管結(jié)石。術(shù)前的血、尿淀粉酶測定均為正常范圍，各項的臨床檢查均排除胰腺病變。T管引流對照組均為擇期手術(shù)患者，術(shù)前B超、CT、MRI、ERCP確診，全組患者16例合并左肝外葉肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石，余62例均為肝外膽管結(jié)石。手術(shù)排除膽道惡性病變，并確認膽總管下端無炎性狹窄，膽總管直徑≥10 mm。術(shù)前各項的臨床檢查均排除胰腺病變。

1.3 材料選擇 使用的鼻膽管由胃管設(shè)計而成，由上海貝特醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)。其管長為85 cm，前端有4個側(cè)孔，頂端為開放的硅膠管，外徑為4 mm，內(nèi)徑為3 mm，T型管為乳膠管。采用日本產(chǎn)OlympusP20纖維膽道鏡。

1.4 手術(shù)方法 鼻膽管引流組:術(shù)前常規(guī)留置自行設(shè)計的鼻膽管(胃管末端縫有指示線)于胃內(nèi)(按胃管置入法)。手術(shù)常規(guī)切除膽囊，術(shù)中探查6例合并左肝外葉肝內(nèi)膽管結(jié)石患者行左肝外葉切除術(shù)。解剖膽總管穿刺抽出膽汁證實，于兩針引縫線之間縱向切開膽總管前壁，取石干凈后常規(guī)使用膽道鏡直視觀察左右肝內(nèi)膽管和膽總管下端Oddi括約肌，判斷膽總管下端是否存在狹窄和腫瘤。膽道鏡發(fā)現(xiàn)殘石用取石網(wǎng)籃取盡。

1.5 統(tǒng)計學方法 本研究采用SPSS 10.5統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。所有數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差表示，治療前后行配對t檢驗，組間數(shù)據(jù)行組間比較t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時間 鼻膽管引流組(3.35±0.36)h;T管引流對照組(3.26±0.26)h。兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.2 術(shù)后過程 鼻膽管引流組:鼻膽管接負壓引流，1～3 d膽汁引流量為500～1 000 ml/d，第4天后的引流量漸減少，術(shù)后第3天常規(guī)行低壓膽道造影，全組患者膽道顯影良好，未發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石，沿鼻膽管壁有造影劑進入十二指腸內(nèi)，造影后吸出剩余造影劑，鼻膽管組經(jīng)鼻膽管膽道造影后觀察體溫不高，無膽汁逆行感染即可拔管，膽管無炎癥或炎癥輕者3～5 d拔管;引流最長7 d，最短3 d，平均引流時間(4.15±1.32)d，拔管時剪斷體外固定的Prolene滑線，拔除鼻膽管。拔除鼻膽管后予以進食，恢復進食24 h以上，觀察腹腔引流液量小于10 ml/d，且不含膽汁，拔除腹腔引流管。無感染切口術(shù)后7～8 d拆線。全組平均住院時間為(9.37±1.06)d。②T管引流對照組:T管引流，膽汁引流量為500～1 000 ml/d，T管膽汁引流時間到夾T型管為止，引流膽汁最短10 d，最長25 d，平均引流時間(13.83±4.67)d，拔管時間最短14 d，最長27 d。拔管前常規(guī)行低壓膽道造影，全組患者膽道顯影良好，無發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石，造影劑進入十二指腸內(nèi)，全組平均住院時間為(17.26±4.52)d。兩組膽汁引流時間、住院時間比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.3 住院費用 兩組患者術(shù)前常規(guī)檢查，圍術(shù)期抗炎、護肝、營養(yǎng)支持治療均使用同種藥物，因T管引流對照組引流時間、住院時間較鼻膽管引流組長，治療費用明顯增高。鼻膽管引流組(11 346.25±2 012.32)元;T管引流對照組(16 564.22±3 612.82)元;兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3 討論

3.1 目前國內(nèi)外術(shù)中放置鼻膽管引流在膽道手術(shù)應用的概況:膽道探查和(或)聯(lián)合肝葉切除后放置T管引流是以往常規(guī)的手術(shù)方法，其目的為減壓引流膽道，防止術(shù)后早期因膽道炎癥、乳頭部痙攣水腫、膽道黏膜損傷出血和血凝塊形成、膽道殘石等影響膽道流暢而發(fā)生膽漏。對于肝內(nèi)多發(fā)性結(jié)石，存在膽源性胰腺炎，術(shù)中無法取凈或因病情危重不能耐受長時間手術(shù)者，T管既可引流膽道亦可作為預留通道，術(shù)后T管造影可明確膽道殘石，并利于經(jīng)T管排出泥砂樣膽石和經(jīng)T管瘺道纖維膽道鏡取石。因此放置T管的另一個目的是建立術(shù)后膽管取石的通道。但放置T管存在著膽漏、脫管、堵管等并發(fā)癥的危險;且患者住院時間長，由于長時間的膽道引流，膽汁丟失較多，會引起電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)以及嚴重影響患者的消化功能。近年提出一期縫合膽總管的適應證，大量資料顯示對符合要求的病例行一期縫合膽總管是安全的［1-4］。但膽總管一期縫合仍未予以普及，除要求某些縫合技巧外，不少醫(yī)生對膽總管一期縫合持慎重態(tài)度，擔心萬一發(fā)生膽漏難以處理，因此膽總管切開取石后仍放置T管。膽道外科的診療技術(shù)發(fā)展到今天，對肝外膽道的殘石問題應力求在術(shù)中解決，而不應留待術(shù)后通過T管造影去發(fā)現(xiàn)和處理。對于術(shù)中確定膽道結(jié)石已取凈，術(shù)中放置鼻膽管術(shù)后膽道能充分引流，行一期縫合膽總管是安全的。國內(nèi)外對術(shù)中放置鼻膽管引流與放置T管引流的研究對比相關(guān)文獻甚少。

3.2 膽總管切開術(shù)放置鼻膽管引流的優(yōu)勢:我院對術(shù)中放置鼻膽管引流與放置T管引流做了多方面的對比研究。鼻膽管引流在肝膽道手術(shù)的應用是可行的，其操作簡單，總手術(shù)時間沒有增加，兩組患者的手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。鼻膽管引流效果良好，在大多數(shù)肝膽道手術(shù)患者可以施行，既起到引流的作用又能一期縫合膽總管。施行鼻膽管引流膽汁丟失少，并發(fā)癥發(fā)生率低且輕，由于不改變膽道生理流向，故胃腸功能恢復快，可減輕患者的痛苦、拔管早、縮短住院時間，降低住院總費用，減少術(shù)后近期和遠期的并發(fā)癥。

3.3 術(shù)中放置鼻膽管引流技術(shù)要點:術(shù)中放置鼻膽管必須使用纖維膽道鏡。其目的在于:①膽道鏡可以彌補臨床和輔助檢查的局限性。膽道鏡能直觀、清晰、真實地反映膽道內(nèi)的情況，減少誤診，為進一步的治療取得有力的依據(jù)。依據(jù)檢查結(jié)果配合術(shù)前影像學診斷綜合選取最佳手術(shù)方式。②術(shù)中膽道鏡降低膽管殘余結(jié)石率，以往肝膽管結(jié)石術(shù)后殘余結(jié)石是普遍的現(xiàn)象，術(shù)中一般器械取石的殘余率據(jù)報道高達90%［5］，膽道鏡能了解Ⅱ、Ⅲ級肝膽管的結(jié)石分布情況，取石目標明確。我們的經(jīng)驗表明，在膽總管切開探查時，必須明確Ⅱ、Ⅲ級肝膽管無結(jié)石殘留，否則術(shù)中膽總管內(nèi)應留置T管，待日后行經(jīng)T管竇道膽道鏡取石。我院統(tǒng)計經(jīng)術(shù)中膽道鏡取石的資料，發(fā)現(xiàn)術(shù)后經(jīng)T管低壓凡影葡胺造影的結(jié)石殘余率為10.5%［6-8］，本組患者的結(jié)石殘余率為0?？梢娦g(shù)中膽道鏡的應用為安全完成膽總管一期縫合術(shù)提供了必要保障。鼻膽管放置要點:膽道取石完畢后使用膽道鏡將鼻膽管從十二指腸逆行帶入膽總管內(nèi)，放置到左、右肝管匯合部位，用Prolene滑線縫合固定于膽總管內(nèi)，Prolene滑線通過腹腔引流管引出體外固定，避免鼻膽管脫出膽管外。膽總管縫合必須采用1-0號無創(chuàng)縫線，全層間斷黏膜對黏膜縫合，針距均勻，減少術(shù)后膽汁滲漏。

4 體會

實踐證明行鼻膽管引流膽總管切開一期縫合術(shù)具有以下優(yōu)點:①患者術(shù)后住院天數(shù)明顯減少(P＜0.05)。膽總管切開放置T管的患者，術(shù)后至少2周以上才能拔除T管，有時為了防止膽漏的發(fā)生，T管放置時間月余，大大延長了患者的住院時間。②由于鼻膽管放置時間較短，膽汁的丟失明顯減少，可防止大量的消化液、電解質(zhì)及消化酶的損失(P＜0.05)，不會引起電解質(zhì)紊亂、消化不良、食欲減退。③鼻膽管術(shù)后3～7 d就可拔除，免除了長期帶T管給患者帶來的痛苦。④減少了術(shù)后并發(fā)癥，特別是拔T管后的膽汁性腹膜炎。⑤節(jié)省住院費用。

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