趙志強(qiáng) 陳金蘭 張合成

兒童難復(fù)型橈骨遠(yuǎn)端骺離骨折的治療

趙志強(qiáng) 陳金蘭 張合成

目的探討兒童難復(fù)型橈骨遠(yuǎn)端骺離骨折的治療方法。方法對(duì)我院2003年1月至2008年12月期間收治的兒童難復(fù)型橈骨遠(yuǎn)端骺離骨折患兒，采用小切口直視下復(fù)位，克氏針固定，輔以前臂石膏托外固定治療。結(jié)果隨訪(fǎng)6～24個(gè)月(平均12個(gè)月)，骨折全部愈合。采用改良Gartland and welley(GW)評(píng)分系統(tǒng)對(duì)腕部進(jìn)行功能評(píng)定:優(yōu)38例，良7例，可3例，總優(yōu)良率93.7%。結(jié)論采用小切口直視下復(fù)位，克氏針固定治療兒童難復(fù)型橈骨遠(yuǎn)端骺離骨折，操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，固定可靠，并發(fā)癥少。

兒童;橈骨骨折;內(nèi)固定;克氏針

兒童橈骨遠(yuǎn)端骨骺分離骨折，是一種常見(jiàn)的損傷，一般經(jīng)閉合復(fù)位，夾板或石膏托固定均可治愈。但部分患兒由于損傷重，骨折錯(cuò)位嚴(yán)重，造成復(fù)位困難或復(fù)位后發(fā)生骨折再移位。我們將這一類(lèi)病例稱(chēng)為難復(fù)型橈骨遠(yuǎn)端骺離骨折。我院于2003年1月至2008年12月，對(duì)48例難復(fù)型兒童橈骨遠(yuǎn)端骺離骨折，采用小切口直視下復(fù)位，單根克氏針固定，輔以前臂石膏托外固定治療，效果良好。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組48例，男40例，女8例;左側(cè)22例，右側(cè)25例，雙側(cè)1例;年齡7～13歲(平均11歲)。骨折依照Salter分類(lèi)法［1］，Ⅰ型20例，Ⅱ型28例，合并尺骨遠(yuǎn)端骨折24例。傷后就診時(shí)間2 h～10 d，X線(xiàn)表現(xiàn):新鮮骨折表現(xiàn)為，橈骨遠(yuǎn)端骨骺分離移位，向背側(cè)嚴(yán)重錯(cuò)位;陳舊型骨折表現(xiàn)為，橈骨遠(yuǎn)端骨骺向背側(cè)移位大于6 mm。

1.2 治療方法 采用臂叢阻滯麻醉或氯胺酮分離麻醉，常規(guī)碘伏消毒，鋪無(wú)菌巾，于橈骨背側(cè)腕橫紋處向近端切口，長(zhǎng)3～5 cm，切開(kāi)皮膚、皮下組織及深筋膜，將指總伸肌腱和拇長(zhǎng)伸肌腱向尺側(cè)牽開(kāi)，將拇長(zhǎng)展肌腱、拇短伸肌和橈側(cè)腕伸肌腱向橈側(cè)牽開(kāi)，切開(kāi)剝離橈骨遠(yuǎn)端骨膜，陳舊型骨折去除骨折處骨痂，顯露骨折兩斷端，視情況采用逆行或順行自橈骨骨骺端中心垂直骨折面，釘入一枚直徑1.5～2 mm克氏針，在牽引下撬撥復(fù)位骨折端，待骨折復(fù)位良好后，將克氏針釘入橈骨近折端髓腔。克氏針位于橈骨髓腔內(nèi)的長(zhǎng)度盡可能長(zhǎng)些，以接近橈骨頭為宜，確保骨折固定牢固。針尾留于腕部皮外折彎，縫合切口，合并尺骨骨折者，同時(shí)將尺骨復(fù)位，視情況采用克氏針固定，行前臂石膏托外固定，3～4周后復(fù)查X線(xiàn)片，待骨折線(xiàn)模糊，拔出克氏針，行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。

2 結(jié)果

本組48例均得到隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間6～24個(gè)月，平均12個(gè)月，X線(xiàn)證實(shí)骨折愈合，對(duì)位對(duì)線(xiàn)良好。功能評(píng)定包括主、客觀兩部分，參照改良的Gartland and welley(GW)法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，本組療效優(yōu)38例，良7例，可3例，總優(yōu)良率93.7%。

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骺離骨折是臨床上常見(jiàn)的一種損傷，約占所有骺板損傷的50%以上，且橈骨遠(yuǎn)端骺離骨折往往合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位［2］，治療上應(yīng)早期復(fù)位，恢復(fù)其解剖關(guān)系［1］，以免日后遺留關(guān)節(jié)畸形及功能障礙。由于兒童好動(dòng)特點(diǎn)，受傷時(shí)暴力較大，當(dāng)腕背伸跌倒時(shí)，造成骨骺分離的同時(shí)可使韌帶斷裂，導(dǎo)致下尺橈關(guān)節(jié)脫位。橈骨遠(yuǎn)端骨骺移位可造成橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)的正常解剖對(duì)應(yīng)關(guān)系發(fā)生改變，關(guān)節(jié)面的接觸應(yīng)力改變，從而造成下尺橈關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定，影響橈骨圍繞尺骨的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)［3］，故準(zhǔn)確復(fù)位可恢復(fù)下尺橈關(guān)節(jié)的關(guān)系，避免下尺橈關(guān)節(jié)脫位。

骨骺損傷的嚴(yán)重后果雖然取決于損傷本身，但也不能忽視正確治療所起的積極作用。對(duì)Ⅰ、Ⅱ型損傷，基本上是手法復(fù)位外固定，受傷超過(guò)一周以上、不穩(wěn)定骨折或手法復(fù)位失敗者，不宜強(qiáng)行手法整復(fù)，需手術(shù)治療［1］。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展及人們生活質(zhì)量的提高，積極行切開(kāi)復(fù)位治療陳舊性骨骺分離也是可行的［1、4］。一般橈骨遠(yuǎn)端骺離骨折經(jīng)閉合復(fù)位均能成功，但對(duì)于損傷重、移位嚴(yán)重的骨折，手法整復(fù)往往不易成功;其次，骨折復(fù)位后，由于固定不充分，仍可導(dǎo)致骨折再錯(cuò)位。輕度移位者日后在塑型中可以自行矯正，但嚴(yán)重移位者則需要重新整復(fù)。由于兒童骨折的特殊性、不穩(wěn)定性、骨痂生長(zhǎng)快等特點(diǎn)，反復(fù)整復(fù)可能損傷軟骨性骺板，造成日后生長(zhǎng)紊亂。故我們將錯(cuò)位嚴(yán)重的新鮮骨折及超過(guò)7～10 d的再移位的橈骨遠(yuǎn)端骺離骨折稱(chēng)為“難復(fù)型骨折”。對(duì)于小兒橈骨遠(yuǎn)端骺離骨折的治療，常采用手術(shù)方式有閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針骨折復(fù)位固定、外固定架固定及切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定等。閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針骨折復(fù)位固定需在C型臂下進(jìn)行，對(duì)于陳舊型骨折，由于小兒骨痂形成早且快的特點(diǎn)，閉合復(fù)位往往不易成功，仍需切開(kāi)復(fù)位;外固定架固定，操作比較繁瑣，費(fèi)用高，一般患兒難以接受;對(duì)于小兒難復(fù)型橈骨遠(yuǎn)端骺離骨折的治療，我們采用前臂背側(cè)、腕橫紋近端小切口直視下復(fù)位，單根克氏針貫穿固定骨折遠(yuǎn)近端，輔以前臂石膏托外固定，可限制骨折旋轉(zhuǎn)移位。因克氏針垂直骺板插入，對(duì)骺板損傷極小，不會(huì)導(dǎo)致骨骼生長(zhǎng)紊亂。針尾留于皮外，待骨折愈合后拔針?lè)奖?，不需要麻醉，不需再次手術(shù)切開(kāi)，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本組病例均得到隨訪(fǎng)，骨折全部愈合，無(wú)傷口感染，效果良好。3例因陳舊性骨折，愈合后家屬不注重康復(fù)鍛煉，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍略差。

［1］王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷．第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1996:123-130．

［2］朱金強(qiáng)，姚長(zhǎng)海，王克力，等.6例橈骨遠(yuǎn)端骨折治療中出現(xiàn)并發(fā)癥的原因分析．華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，10(2):219-220．

［3］于金河，李增炎，彭阿欽，等.橈骨短縮對(duì)橈腕關(guān)節(jié)影響的生物力學(xué)研究．中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，2005，23(1):103．

［4］榮國(guó)威.骨折內(nèi)固定．第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1995，96-97．

Treatment of the child irreducible epiphyseal separation of distal radius

ZHAO Zhi-qiang，CHEN Jinlan，ZHANG He-cheng．Department of Pediatric Surgery，The First Affiliated Hospital of Xinxiang Medical University，Weihui 453100，China

ObjectiveTo evaluate the treatment of children with irreducible epiphyseal separation of distal radius.MethodsChildren with irreducible epiphyseal separation of distal radius that were hospitalized from January 2003 to December 2008 were treated by small incision reduction under direct vision and fixation with Kirschner pins together with forearm plaster cast fixation.ResultsThe mean follow-up period was twelve months(range from six to twenty four months).The functional evaluations were based on the modified Gartland and Werley's(GW)scoring system，excellent 38 in cases，good in 7 cases，fair in 3 cases.The overall excellentgood rate was 93.7%.ConclusionOur data suggest that small incision reduction under direct vision and fixation with Kirschner pins techniques are ideal choices for treatment of the child irreducible epiphyseal separation of distal radius characterized by the simplicity of the surgical techniques，mionor trauma，reliable fixation and few complications．

Child;Radius fracture;Internal fixation;Kirschner pins

453100 衛(wèi)輝，新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院小兒外科

綜上所述，小切口直視下復(fù)位，克氏針固定治療兒童難復(fù)型橈骨遠(yuǎn)端骺離骨折，操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，固定可靠，并發(fā)癥少，值得推廣應(yīng)用。