叢樹亮

創(chuàng)傷性窒息45例診斷與治療

叢樹亮

目的探討分析創(chuàng)傷性窒息患者的診斷與治療經(jīng)驗，提高療效。方法對巨野縣人民醫(yī)院收治住院的45例創(chuàng)傷性窒息患者進行回顧性分析，分析其發(fā)生原因、臨床表現(xiàn)、診斷治療方法與療效。結(jié)果創(chuàng)傷性窒息多合并其他臟器損傷，需要綜合治療。45例創(chuàng)傷性窒息患者經(jīng)正確的綜合治療，治愈率達97.8%，死亡1例。結(jié)論采取積極正確的綜合治療能夠提高創(chuàng)傷性窒息的成功率?？梢匀〉脻M意的效果。

創(chuàng)傷性窒息;診斷;治療

創(chuàng)傷性窒息是因為外界巨大的壓力擠壓胸部或者上腹部，沖擊腔靜脈，通過血流傳遞至顱內(nèi)血管，引起頭面部、頸部及上胸部皮膚紫紺、彌漫性出血的一種少見綜合征，又稱為擠壓紫紺綜合征。大約占胸部外傷的2% ～10%［1］。發(fā)生突然，病情兇險，如救治不及時或方法不當，極易造成死亡而引發(fā)醫(yī)患糾紛。我們13年間采取積極的綜合性救治措施，絕大多數(shù)患者均治愈，效果滿意，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 住院時間2000年1月至2012年1月，45例患者男37例，女8例。年齡8～58歲，平均(28.45±8.70)歲。

1.2 受傷原因 高處墜落或墜樓4例、人群擁擠踐踏傷9例、車禍18例、塌方壓傷9例，房屋倒塌傷4例。

1.3 臨床表現(xiàn) 所有患者均伴有頭面部、頸部、胸部和/或上肢、或上腹部皮膚青紫及紫紅色瘀斑，可見散在的針尖大小出血點［2］。意識清晰的患者均主訴有不同程度的胸痛、胸悶、氣促、呼吸困難和低氧血癥，及窒息感、頭部脹痛、頭暈、眼花以及惡心［3］。9例患者有意識障礙，嗜睡或昏睡，其中4例有昏迷。8例入院時伴有休克狀態(tài)，血壓＜90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，5例少尿或無尿。

1.4 合并傷 合并多發(fā)性肋骨骨折32例、胸骨骨折2例、肺挫傷6例、氣胸6例，肝破裂3例、脾破裂7例、肱骨骨折2例、鎖骨骨折4例、指骨骨折2例、骨盆骨折1例、小腸破裂1例、骨折刺穿心臟1例。

1.5 診斷 患者入院后依患者受傷史，作頭顱CT檢查、胸部正側(cè)位片或CT、腹部X線片或彩超、CT、骨盆正側(cè)位片或CT檢查及其他相關(guān)的檢查，結(jié)合患者典型的臨床表現(xiàn)即可確診。對于休克患者積極抗休克同時進行探查時確診內(nèi)臟復(fù)合傷。

1.6 治療方法 臨床對不伴有其他重要臟器損傷且生命體征平穩(wěn)的患者予適當鎮(zhèn)靜、足量吸氧、止血、皮膚包扎并密切觀察病情變化。對合并其他重要臟器損傷的患者入院時首要保持呼吸道通暢、及時清理呼吸道分泌物，充分吸氧，血壓低或者伴有休克者積極給予擴容、輸血輸液及抗休克治療等。根據(jù)合并傷情況盡快手術(shù)治療。行胸腔閉式引流6例，行肋骨骨折鎳肽合金環(huán)抱器內(nèi)固定術(shù)26例，肋骨骨折胸部外固定6例，呼吸功能不全、低氧血癥無改善者，早期行氣管插管機械通氣，選用PCV+PSV+PEEP模式，潮氣量8 ml/kg，F(xiàn)iO2: 40%，PEEP模式初期為5～10 cmH2O，對合并有其他損傷者給予相應(yīng)處理。伴有意識障礙者在循環(huán)支持的早期行脫水治療，同時加強液體管理。對11例合并內(nèi)臟破裂者，積極進行剖腹探查及修補術(shù)。四肢骨折給予石膏固定或髓內(nèi)釘固定術(shù)。對骨折刺穿心臟的患者行開胸手術(shù)準備過程中患者失血性休克死亡。

2 結(jié)果

經(jīng)積極綜合治療，44治愈出院，1例死亡。

3 討論

3.1 發(fā)病機制 創(chuàng)傷性窒息(Traumtic asphyxia)又稱Pethes Syndrome、創(chuàng)傷性紫紺綜合征或擠壓紫紺綜合征。正常情況下，胸腔內(nèi)負壓5～8 cmH2O，來維持正常呼吸與心臟功能。當創(chuàng)傷性窒息發(fā)生前的極短時間內(nèi)，患者往往極度驚嚇、伴有驚恐性深吸氣、胸腹部肌肉突然繃緊，然后緊閉聲門，在加上瞬間高強度的擠壓，撞擊、塌方塵埃等外界作用，使胸腔內(nèi)及腹腔內(nèi)壓力急劇升高。氣道、肺組織的高壓造成肺組織廣泛氣壓傷甚至喉頭水腫或喉部損傷。胸腔內(nèi)的壓力急驟上升，壓迫心臟及大血管，大血管內(nèi)的高壓則擠壓血液向沒有靜脈瓣的頭部、頸部、胸部、上腹部及兩側(cè)上肢，嚴重者導(dǎo)致毛細血管破裂出血造成淤血及出血點［4］。也有學者認為創(chuàng)傷性窒息是人體的一種自我保護性反應(yīng):擠壓發(fā)生前的瞬間深吸氣能增加胸腔內(nèi)的含氣量、關(guān)閉聲門的同時伴胸腹部肌肉緊張，可以提高胸部承受外力打擊的能力，從而保護內(nèi)在的心臟、大血管等重要臟器。還有研究發(fā)現(xiàn)胸部受外力壓迫后從胸腔擠出去的血液總量是恒定的，顏面部、胸部、上肢以及上腹部的出血越多，則顱內(nèi)出血就越少，起到保護大腦的作用。

3.2 保持呼吸道通暢與積極抗休克是搶救成功的關(guān)鍵 所有患者都給予鼻導(dǎo)管吸氧，流量2～4 L/min。如果患者出現(xiàn)呼吸障礙時，應(yīng)盡早行氣管插管或氣管切口并呼吸機輔助呼吸。為防止肺水腫的發(fā)生，必須在濕化瓶中加入75%乙醇或有機硅等抗泡沫劑。肋骨骨折者及時用胸帶或膠布肋骨固定，多發(fā)骨折有手術(shù)指征者及時手術(shù)固定。我們認為固定材料以記憶合金的環(huán)抱器較為理想，固定可靠，操做熟練者無需進胸，損傷小。對血、氣胸者，及時進行胸腔閉式引流?？剐菘艘⒁饽z體的補充、掌握先晶體、后膠體，先快后慢，見尿補鉀的原則。

3.3 積極處理合并傷 合并腦外傷者給予甘露醇及高滲糖脫水并輔助應(yīng)用利尿劑以及促進腦部血液循環(huán)的藥物。對于腦水腫嚴重者使用大劑量地塞米松，有助于減輕腦水腫［5］。

有眼結(jié)膜下瘀血斑，眼瞼水腫的患者應(yīng)保持眼部衛(wèi)生，氯霉素滴眼液或呋喃西林滴眼液滴雙眼(4次/d)，并應(yīng)用熱敷以促進出血的吸收。眼瞼水腫一般在3～5 d即逐漸消退，結(jié)膜下出血大約1周左右即可吸收，一般無后遺癥。對于合并骨折要及時固定，必要時及時手術(shù)固定或骨折復(fù)位。

對于內(nèi)臟破裂出血的患者，常常合并劇烈腹痛以及休克表現(xiàn)，腹腔診斷性穿刺常抽出不凝血，常不難診斷。對于隱匿性出血比如脾破裂包膜下出血常常不易診斷，應(yīng)及時認真觀察病情變化，防止漏診誤診。

創(chuàng)傷性窒息可引起多種組織和器官損害，有學者報道了3例創(chuàng)傷性窒息中1例心臟破裂，2例心肌挫傷。合并心臟損傷者可能危及生命，本組1例死亡者即肋骨骨折刺入心臟，造成大量血胸失血性休克而死亡。

3.4 其他 有效抗感染，尤其是氣管插管或氣管切開者應(yīng)常規(guī)行痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)及藥物敏感試驗，然后根據(jù)藥敏試驗結(jié)果有針對性地選用抗生素，提高抗菌療效，減少副反應(yīng)。此外還要注意防治水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂［6］。

3.5 創(chuàng)傷性窒息有逐漸增加的趨勢 近年來由于建筑工地的增加、交通事故增多、學校由平房改為高層樓房學生安全意識不強等原因［7］，本病有上升趨勢。本組患者的結(jié)果也提示逐年增多。由于該病在胸部損傷中屬于嚴重的創(chuàng)傷，病理生理機制復(fù)雜，常合并多臟器尤其是腹部重要臟器創(chuàng)傷，病情更加復(fù)雜，若對此傷情認識不足或診斷不及時常常造成患者死亡，極易引發(fā)醫(yī)患糾紛。提高對本病的認識，早期診斷與識別合并傷，積極而有效的治療是成功搶救患者的最有效的措施。

總之，創(chuàng)作性窒息一般病情較重，起病急，病情變化快，早期診斷及時治療是成功的關(guān)鍵。在具體治療時應(yīng)采取綜合治療措施，嚴密觀察病情變化。一旦病因解除，機體體表組織腫脹均數(shù)天內(nèi)顯著好轉(zhuǎn)，顱內(nèi)只要沒有血管的破裂，微血管損害后果也會迅速緩解。

［1］Karamustafaoglu YA，Yavasman I，Tiryaki S，et al.Traumaticasphyxia.Int J Emerg Med，2010，25(4):379-380．

［2］Testini M，Logoluso F，Lissidini G，et al.Emergency total thyroidectomy due to nontraumaticdisease.Experience of a surgical unit and literature review.World J Emerg Surg，2012，7(1):9-11．

［3］Berkeley RP，Bledsoe BE，Markus T.Rare but serious.Recognizing the signs and symptoms oftraumaticasphyxia.JEMS，2010，35(9): 30-32．

［4］Eken C，Yigit O.Traumaticasphyxia:a rare syndrome in trauma patients.Int J Emerg Med，2009，2(4):255-256．

［5］Faridar A，Bershad EM，Emiru T，et al.Therapeutic hypothermia in stroke andtraumaticbrain injury.Front Neurol，2011，2:80．

［6］Choi YJ，Lee SJ，Kim HJ，et al.Bilateral retrobulbar hemorrhage and visual loss followingtraumaticasphyxia.Korean J Ophthalmol，2010，24(6):380-383．

［7］Gill JR，Landi K.Traumaticasphyxial deaths due to an uncontrolled crowd.Am J Forensic Med Pathol，2004，25(4):358-361．

Diagnosis and treatment for 45 patients with traumatic asphyxia

Department of Thoracic Surgery，The People's Hospital of Juye County，Shandong Province 274900，China

ObjectiveTo explore and analysis of experience of diagnosis and treatment for patients with traumatic asphyxia.MethodsThe cause，clinical manifestations，diagnosis，treatment and the efficacy of 45 patient traumatic asphyxia were analysed retrospectively.Results Traumatic asphyxia was to merge other organ injury，which needs for a comprehensive treatment.ConclusionTake a positive and correct treatment can improve the success rate of traumatic asphyxia.We can obtain satisfactory results．

Traumatic asphyxia;Diagnosis;Treatment

274900山東省巨野縣人民醫(yī)院胸外科