杜波 王健 但杰

ERCP術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的分析與防治

杜波 王健 但杰

目的探討ERCP術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的原因及處理方法。方法回顧性分析2008年1月至2012年1月期間在我院行ERCP檢查的患者325例，探討ERCP術(shù)后并發(fā)癥產(chǎn)生的原因、臨床表現(xiàn)及防治措施。結(jié)果325例病例中并發(fā)癥發(fā)生28例，發(fā)生率為8.61%。其中急性胰腺炎18例，發(fā)生率為5.53%;膽管炎7例，發(fā)生率為2.15%;消化道出血3例，發(fā)生率為0.92%;無消化道穿孔及死亡病例。結(jié)論導(dǎo)管反復(fù)進(jìn)入胰管或胰管顯影是并發(fā)胰腺炎的最主要危險因素;膽道梗阻因素的存在是導(dǎo)致ERCP后膽道感染的主要原因。嚴(yán)格掌握ERCP治療指征，常規(guī)行胰管、膽管引流等可，可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高治療性ERCP的安全性。

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP);并發(fā)癥

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(Endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)從開展至今，已從單一的診斷技術(shù)轉(zhuǎn)變成為診斷和治療膽胰疾病重要方法。但是該技術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥往往較其他內(nèi)鏡技術(shù)高，特別是某些并發(fā)癥如:胃腸道穿孔、消化道出血等，處理起來仍比較棘手。如何減少并發(fā)癥的發(fā)生始終是內(nèi)鏡醫(yī)師面臨的問題。本文就我院近幾年開展的ERCP資料進(jìn)行總結(jié)和分析，探討ERCP和EST術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生機(jī)理和防治對策。

1 資料與方法

1.1 資料 2008年1月日至2012年1月期間在我科住院行ERCP檢查或治療成功的患者325例。其中男189例，女136例，年齡31～83歲。主要疾病為:肝外膽管結(jié)石、膽管惡性梗阻、縮窄性乳頭炎、急性膽源性胰腺炎、膽總管囊腫等。

1.2 設(shè)備 ERCP采用OlympusEVIS240型電子內(nèi)鏡系統(tǒng)，PETANTX-3840電子十二指腸鏡。

1.3 方法 術(shù)前禁食8 h，術(shù)前15 min靜注安定5～10 mg，阿托品0.5 mg，哌替啶25～50 mg，造影劑為30%碘海醇，術(shù)后一周內(nèi)隨訪。

2 結(jié)果

進(jìn)行ERCP檢查及內(nèi)鏡下治療共325例，并發(fā)癥28例，并發(fā)癥發(fā)生率為8.61%。①325例中發(fā)生急性胰腺炎18例，發(fā)生率為5.53%，在該組病例中15例(83.3%)術(shù)中造影導(dǎo)管進(jìn)入胰管或有胰管顯影，3例(16.7%)術(shù)中反復(fù)碎石、取石操作。全部患者均經(jīng)內(nèi)科保守治療痊愈。②7例患者于操作結(jié)束后4～24 h內(nèi)出現(xiàn)右上腹疼痛、畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱，黃疸或黃疸加重等急性膽管炎癥狀;血常規(guī)示:白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞升高;血尿淀粉酶正常;引流膽汁行細(xì)菌培養(yǎng)4例陽性，以大腸桿菌和腸球菌為多見。均經(jīng)抗感染、解痙、持續(xù)鼻膽管引流及對癥治療后完全緩解。③3例患者術(shù)后4 h～3 d發(fā)生消化道出血，鼻膽管引流出血性膽汁，嘔血及解黑色或暗紅色稀大便，其中2例經(jīng)內(nèi)鏡下電凝+鈦夾夾閉止血成功，另一例內(nèi)鏡下止血失敗后開腹手術(shù)，止血成功。

3 討論

作為一種診斷膽胰疾病重要手段，ERCP能提供清晰的胰膽管影象，對膽管結(jié)石、腫瘤及膽管狹窄有較高的診斷價值，能夠根據(jù)病變的部位、大小、數(shù)目，采取相應(yīng)的治療措施如:乳頭肌切開或內(nèi)鏡下鼻膽管引流、球囊擴(kuò)張，網(wǎng)籃或氣囊取石等，對診斷不明確的病變組織可取組織送病檢［1］。但是，多項研究［2，3］表明，ERCP的并發(fā)癥仍有較高的發(fā)生率，嚴(yán)重者可危及生命。常見的有:急性膽管炎、急性胰腺炎、消化道出血、穿孔等。國外文獻(xiàn)報道ERCP術(shù)后并發(fā)癥為1.3%～24.4%［4］通過分析發(fā)現(xiàn)我院的ERCP術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.61%，急性胰腺炎和膽管炎占絕大多數(shù)。

術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎的原因多與造影導(dǎo)管反復(fù)進(jìn)入胰管或造影劑致胰管顯影有關(guān)素。在本組資料中術(shù)后發(fā)生急性胰腺炎的15例患者均為術(shù)中出現(xiàn)過胰管顯影。為避免急性胰腺炎的發(fā)生，Sing h等［5］認(rèn)為經(jīng)胰管括約肌放置胰管支架，可完全消除重癥急性胰腺炎的發(fā)病危險。Freeman等［6］研究認(rèn)為，嚴(yán)格掌握ERCP治療的指征，術(shù)前預(yù)防性使用藥物，放置胰管支架等可有效預(yù)防ERCP術(shù)后急性胰腺炎的發(fā)生。對既往有胰腺炎病史括約肌功能不全插管困難及EST等多種危險因素并存的患者，熟練掌握正確的插管及切開技巧，減少造影劑的用量，術(shù)后常規(guī)放置鼻膽管引流以及抑制胰腺分泌藥物的使用等可有效預(yù)防急性胰腺炎發(fā)生［7-10］。有文獻(xiàn)報道［11-14］。預(yù)切開技術(shù)的正確運用、預(yù)防性置入胰管支架、超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下逆行胰膽管造影可有效降低ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率ERCP術(shù)后膽管炎是又一重要的并發(fā)癥，常見大原因有:①膽道的頑固性梗阻，膽管內(nèi)結(jié)石多而未能取盡，致造影劑排出困難。有文獻(xiàn)報道ERCP術(shù)后發(fā)生敗血癥的原因中，膽道惡性梗阻占67%。②膽道慢性感染源的存在。由于高壓推注造影劑，膽道內(nèi)的屏障機(jī)制被破壞，致膽道慢性感染來源的細(xì)菌自微膽管、門靜脈逆行進(jìn)入血流。如術(shù)后梗阻因素未完全解決則更易發(fā)生膽管炎。③導(dǎo)管消毒不嚴(yán)格或帶入胃腸道細(xì)菌。Niederac等［5］報道ERCP的細(xì)菌感染來源于小腸下部和感染的膽道本身，幾乎全部發(fā)生在膽道梗阻者。我院發(fā)生的7例膽管炎術(shù)中膽管均顯影有擴(kuò)張，提示它的發(fā)生率可能與膽道梗阻性疾病和膽管引流不暢有關(guān)。規(guī)范的操作、操作器械嚴(yán)格消毒、低壓勻速注射造影劑可有效降低膽管炎的發(fā)生。造影結(jié)束后盡量抽凈造影劑及膽汁并留置鼻膽管或臨時支架引流。這對于存在膽道梗阻因素者尤其顯得重要，ERCP術(shù)后出血雖然發(fā)生較少，但后果比較嚴(yán)重。引起出血的原因較多:①解剖因素:十二指腸后動脈主干距乳頭較近，乳頭切開有可能損傷血管主干，導(dǎo)致較大量的出血。②技術(shù)因素:切口切開的位置、大小選擇不當(dāng)，術(shù)中出血未徹底止血等。③疾病因素:如患者術(shù)前服用影響凝血功能的藥物;患者長期深度黃疸致凝血功能差，術(shù)前不能有效糾正者。④機(jī)械因素:多次取石、碎石、切緣焦痂過早脫落。預(yù)防措施為:術(shù)前控制基礎(chǔ)疾病，停用抗凝藥，盡量糾正肝功及凝血功能后再行ERCP檢查;熟練掌握內(nèi)鏡操作技巧，防止消化道撕裂導(dǎo)致出血，EST時應(yīng)采用“先切后凝”，可減少出血機(jī)會，盡量減少切口長度，操作輕柔［16］;術(shù)后禁食24～48 h，應(yīng)用止血藥物，監(jiān)測病情及凝血功能。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)出血，用1∶10000腎上腺素或凝血酶局部噴灑或局部電凝;如發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性出血，應(yīng)禁食、用生長抑素靜脈滴注，輸液、輸血補(bǔ)充血容量;如保守治療無效，需內(nèi)鏡下治療:既可明確出血部位及原因，又可通過鏡下電凝鉗夾注射硬化劑或球囊壓迫等方法止血。少數(shù)發(fā)生嚴(yán)重大出血的患者，可試行通過內(nèi)鏡下鉗夾止血，若效果不佳應(yīng)及早開腹手術(shù)。本組病例發(fā)生的3例出血患者1例保守治療、2例內(nèi)鏡下治療、1例外科手術(shù)治療，均治愈出院。

十二指腸穿孔雖然發(fā)生率不高，但其后果往往是致命的，目前多見于行括約肌切開的患者，其發(fā)生率約1%［17］Enns等報道9314例ERCP結(jié)果發(fā)生穿孔33例(0.3%)［18］，其中EST穿孔13例，金屬探頭損傷致穿孔12例，膽道狹窄穿孔2例。Wu等［19］對6620例行ERCP的患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)生穿孔30例(0.45%)，術(shù)中導(dǎo)絲致穿孔7例，壺腹部穿孔11例，十二指腸穿孔3例，食管穿孔1例，畢式胃切除術(shù)后穿孔1例，穿孔部位不明確7例在這些穿孔中，導(dǎo)絲穿孔的死亡率較低，而壺腹部及十二指腸穿孔的死亡率較高。穿孔的發(fā)生有以下原因:①對內(nèi)鏡的操作不熟悉導(dǎo)致內(nèi)鏡鏡身將腸壁頂破。②對乳頭切開范圍、深度、方向把握不足導(dǎo)致穿孔;以上兩種情況因后果嚴(yán)重一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即采取外科手術(shù)治療。③插管或?qū)Ыz穿透腸壁，該情況穿孔較小。④因放置的支架脫出乳頭過長而頂?shù)綄?cè)將腸壁磨穿，這種情況少見。后兩種情況可以通過禁食、胃腸減壓、抗感染等處理痊愈。

總之，ERCP是復(fù)雜的高風(fēng)險性技術(shù)含量高的操作，并發(fā)癥的防治應(yīng)貫穿于術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后全過程。嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證，術(shù)前充分準(zhǔn)備，由熟練內(nèi)鏡醫(yī)師、護(hù)士、放射醫(yī)師密切配合及規(guī)范化操作，術(shù)后密切觀察，一旦發(fā)生則應(yīng)及早確定其救治方案。

［1］曾斌，姚育紅，廖愛軍，等.診治性內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影操作技巧及并發(fā)癥分析．中國內(nèi)鏡雜志，2007，13(4):413-415．

［2］ Masci E，Toti G，Mariani A，et al. Complications of diagnostic andtherapertic ERCP: a prospective multicenter study． Am JGastroenterol，2001，96( 2) : 417-423．

［3］李兆申，許國銘，孔振興，等.診斷性ERCP早期并發(fā)癥與處理．中華消化內(nèi)鏡雜志，2002，19(2):77-81．

［4］Estoni P.Why the incidence of post-E RCP pancreatitis varies considerably? Factors affecting the diagnosis and the incidener of this complication. JOP，2002，3(6): 185-201．

［5］Singh P, Das A, Isenberg G. Does prophylactifc pamerea ticstent piaccment reducetherist of post-ER CP actue pancrea tits? A meta-analysis of controlledtrials. Gastrointest.Endosc，2004:60(4):544-550．

［6］Freema M.Prevention of post-ER CP pancrea titis;Pharmacologicsolution or patient selection and pancrea ticstents?．Gastroenterology，2003，124:1977-1980．

［7］Singh P，Das A，Isenberg G，et al.Does prophylactic pancreatic stent placement reduce the risk of post-ERCP acutepancreatitis?A meta-analysis of controlled trials．Gastrointest Endosc，2004，60 (4):544-550．

［9］Arvanitidis D，Anagnostopoulos GK，Giannopoulos D，et al.Can somatostatin prevent post-ERCP pancreatitis?Results of a randomized controlled trial．J Gastroenterol Hepatol，2004，19(3):278-282．

［9］Masci E，Cavallini G，Mariani A.Comparison of two dosing regimens of gabexate in the prophylaxis of post-ERCP pancreatitis．Am J Gastroenterol，2003，98(10):2182-2186．

［10］宋麗亞，趙清喜，孔心涓，等.ENBD預(yù)防膽管多發(fā)結(jié)石ERCP術(shù)后急性胰腺炎及高淀粉酶血癥65例．世界華人消化雜志，2010，18(16):1724-1727．

［11］Das A，Singh P，Sivak MV JR，et al.Pancreatic-stent placement for prevention of post-ERCP pancreatitis:a cost-effectiveness analysis．Gastrointest Endosc，2007，65(7):960-968．

［12］Cennamo V，F(xiàn)uccio L，Zagari RM，et al.Can early precut implementation reduce endoscopic retrograde cholangiopancreatographyrelated complication risk?Meta-analysis of randomized controlled trials．Endoscopy，2010，42(5):381-388．

［13］Petrov MS，Savides TJ.Systematic review of endoscopic ultrasonography versus endoscopic retrograde cholangiopancreatography for suspected choledocholithiasis．Br J Surg，2009，96(9):967-974．

［14］馬洪，肖麗達(dá)，張廣俊，等.超聲引導(dǎo)內(nèi)鏡在梗阻性黃疸診治中的應(yīng)用研究．廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2010，27(3):397-399．

［15］Niederau C，Pohlmann U，Lubke H，et al.Prophylacticantibiotic treatment intherape uticorcomplicated dia gnostic ERCP;results of arandomized controlled clinicalstudy．Gastrpomtest Endosc，1994，40:533-537．

［16］胡冰，周岱云，龔彪.ERCP臨床診療圖解．上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2004，90:239-246．

［17］Oh HC，Lee SK，Lee TY，et al.Analysis of percutaneous transhepatic cholangioscopy related complications and the risk factors for those complications．Endoscopy，2007，39(8):731-736．

［18］Enns R，Eloubeidi MA，Mergener K，et al.ERCP related perforations:risk factors and management．Endoscopy，2002，34(4): 293-298．

［19］Wu HM，Dixon E，May GR，et al.Management of perforation after endospoic retrograde holangiopancreatography(ERCP):a population basedreview．HPB，2006，8(5):393-399．

Prevention and treatment of complications of endoscopic etrograde cholangiopancreatography

DU Bo， WANG Jian，DAN Jie．The First Department of General Surgery，People’s Hospital of Leshan，Sichuan 614000，China

ObjectiveTo explore the complications of ERCP and its related Preventionand control measures.Methodsretrospecticely analyzed325 cases carried out with ERCP in our hospital between January 2008 to January 2012 and studied their complications and treatment.Results 325 cases of ERCP examination and treatment of cases complications occurred in 28 cases，the occurrence rate of 8.61%.18 cases of acute pancreatitis，the incidence rate of 5.53%，cholangitis in 7 cases，the incidence rate of 2.15%，gastrointestinal bleeding in three cases，the rate was 0.92%，gastrointestinal perforation and deaths.ConclusionRepetitive endoscopic retrograde cannulation of the pancreatic is the most important factor for complication of acute pancreatitis.Biliary obstruction is the main reason leading to post-ERCP biliary infection．

Endoscopic retrograde cholangio pancreatography(ERCP);Complications

614000四川省樂山市人民醫(yī)院外一科