張志瓊

乳腺癌術(shù)后上肢功能障礙臨床分析

張志瓊

乳腺癌術(shù)后;上肢功能障礙

目前對(duì)乳腺癌采用的手術(shù)方式較多，各種手術(shù)方法不一致，加之對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中操作和術(shù)后處理不夠注意，術(shù)后并發(fā)癥較多，特別是乳腺側(cè)上肢功能障礙、疼痛等，給患者增加痛苦，甚至縮短生存期。現(xiàn)將我院2008年6月至2012年1月收治的36例乳腺癌術(shù)后病例分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組36例均為住院手術(shù)患者，并經(jīng)病理檢查確診，其中年齡27～76歲，平均45歲;右側(cè)乳癌14例，左側(cè)乳癌22例;TNM分期:Ⅰ期9例，Ⅱ期16例，Ⅲ期11例;住院時(shí)間最長(zhǎng)45 d，最短12 d，平均21 d。

1.2 術(shù)式與并發(fā)癥 本組術(shù)后并發(fā)上肢功能障礙17例，占47.22%，其中標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)16例，上肢功能障礙9例，占56.25%;仿根治甲式11例，上肢功能障礙3例，占27.27%;仿根治乙式8例，上肢功能障礙1例，占12.50%;單純?nèi)榉壳谐?例，無(wú)并發(fā)癥。36例中因Meyer氏切口和術(shù)后嚴(yán)重感染的瘢痕引起的上肢功能障礙者分別3例、1例。

2 討論

各種乳腺癌根治術(shù)并發(fā)上肢功能障礙常有報(bào)道，本組資料為47.22%?，F(xiàn)對(duì)其原因分析討論如下。

2.1 術(shù)式切口的影響 乳腺癌術(shù)式采用Meyer氏切口時(shí)，切口上端的瘢痕限制上肢運(yùn)動(dòng)。本組病例中有3例因Meyer氏切口瘢痕所致患乳側(cè)上肢功能障礙，其中2例接受瘢痕松解植皮后恢復(fù)滿意，1例不愿再手術(shù)留下永久性上肢抬舉、外展受限。后來(lái)筆者改進(jìn)了切口方式即切口的頂點(diǎn)為鎖骨下緣-胸大肌外緣聯(lián)線中點(diǎn)，這種切口不影響腋窩暴露，且不因瘢痕限制上肢運(yùn)動(dòng)。

2.2 無(wú)菌操作不嚴(yán)，術(shù)后處理欠妥 乳腺根治術(shù)剝面大，未遵守嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)常易并發(fā)感染。加之淋巴外漏、止血不徹底、引流不暢、皮下積血積液可誘發(fā)感染，致皮膚壞死。結(jié)果造成范圍較廣的瘢痕與腋窩裸露的神經(jīng)血管粘連而導(dǎo)致上肢疼痛、水腫，攣縮僵硬的瘢痕亦限制上肢運(yùn)動(dòng)功能。本組1例就因感染后瘢痕所致上肢功能障礙，經(jīng)過(guò)妥善治療及功能鍛煉后，明顯好轉(zhuǎn)。筆者認(rèn)為這些并發(fā)癥如能在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后作好充分準(zhǔn)備和采取恰當(dāng)?shù)拇胧?，大部分是可以防止的?/p>

2.3 忽視保護(hù)支配胸肌的神經(jīng) 乳腺癌根治術(shù)式較多，其原則是切除病灶，清掃淋巴結(jié)，并力求減輕毀形程度，保持好的上肢功能。以往的擴(kuò)大根治術(shù)因嚴(yán)重毀形和居多的并發(fā)癥而影響生存期已日趨淘汰。標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)毀形程度不及擴(kuò)大根治術(shù)，但由于切除了胸大肌、胸小肌及淋巴組織清除，術(shù)后帶著皮遮根根見(jiàn)骨的胸壁和控空殆盡的腋窩，拖著功能障礙的上肢屢見(jiàn)不鮮。不但上肢抬舉旋轉(zhuǎn)受限，還伴有麻木、痹痛、肢端發(fā)涼，嚴(yán)重影響生活和工作。改良根治術(shù)達(dá)到了標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)的相似效果，而保留了胸肌，起到美容和保留機(jī)能的目的，然而實(shí)際上并非完美無(wú)缺，術(shù)中為了徹底清除淋巴結(jié)，往往損傷支配胸大小肌的神經(jīng)，造成胸大小肌不同程度的萎縮、纖維化和短縮，導(dǎo)致上臂運(yùn)動(dòng)受限，而失去了保留胸肌的意義，嚴(yán)重者與標(biāo)準(zhǔn)根治后果并無(wú)區(qū)別。因此，改良根治術(shù)式的關(guān)鍵既要保證淋巴結(jié)充分清掃，又要保護(hù)好支配胸肌的神經(jīng)，尤其是胸大肌神經(jīng)。支配胸大肌神經(jīng)分為3支，即上胸肌神經(jīng)、中胸肌神經(jīng)、下胸肌神經(jīng)，分別支配胸大肌上1/3、中1/3和下1/3。仿根治術(shù)甲式由于要切除胸小肌，故對(duì)貫穿胸小肌的中胸神經(jīng)和其外側(cè)的下胸神經(jīng)要給予充分保護(hù);仿根治術(shù)乙式由于拉開(kāi)胸肌，如加注意則此3支神經(jīng)是可以避免損傷的。本組仿根治甲式和乙式并發(fā)上肢功能障礙分別為27.27%和12.50%，其主要原因是損傷了支配胸大肌的神經(jīng)。此外，清掃腋窩和鎖骨下淋巴時(shí)，對(duì)胸長(zhǎng)神經(jīng)和胸背神經(jīng)應(yīng)辨認(rèn)清楚，嚴(yán)加保護(hù)，不要為妨礙淋巴清掃而忽視損傷或任意切除。如損傷胸長(zhǎng)神經(jīng)，患側(cè)臂上舉高度受限及使肩胛骨不能緊貼胸廓，導(dǎo)致異狀肩，影響肩部功能并伴有肩痛。胸背神經(jīng)損傷者則出現(xiàn)患側(cè)臂內(nèi)收、內(nèi)旋力量減弱。所以，乳腺癌根治手術(shù)無(wú)論采用何種術(shù)式均不要過(guò)分強(qiáng)調(diào)淋巴清除而忽視神經(jīng)損傷，以免造成肢體功能障礙等后遺癥。

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