宮國(guó) 張芹

上消化道出血的治療措施

宮國(guó) 張芹

上消化道出血是指出血點(diǎn)位于屈氏韌帶以上的消化管，包括食管、胃、十二指腸、空腸上段、膽道和胰管病變而引起的出血，是臨床工作中常見(jiàn)的急癥，其臨床表現(xiàn)以嘔血和黑糞為主要特征。引起上消化道出血的病因眾多，故其臨床表現(xiàn)各不相同。上消化道出血的診斷并不困難，關(guān)鍵在于治療。由于很多疾病和病變可以引起上消化道出血，其病情急，變化快，隨時(shí)可危及生命。臨床工作中應(yīng)該采取積極的措施進(jìn)行救治，下面對(duì)上消化道出血的治療措施作簡(jiǎn)要綜述。

1 非手術(shù)治療

1.1 基本常規(guī)處理 患者應(yīng)保持安靜，取臥位，禁飲食，保持呼吸道通暢，必要時(shí)可給予吸氧，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的生命體征變化，每10～30分鐘測(cè)血壓、呼吸、脈搏1次，記錄每小時(shí)尿量。

1.2 擴(kuò)容和抗休克治療 建立通暢的靜脈補(bǔ)液通道，必要時(shí)可給予兩條通道，快速及時(shí)補(bǔ)充血容量，輸入全血、血漿、右旋糖酐、其他血漿代用品及平衡液，以維持重要臟器的有效灌注，改善急性失血性周圍循環(huán)衰竭。在補(bǔ)液的同時(shí)，應(yīng)注意避免快速過(guò)量輸液或輸血引起的急性心力衰竭、肺水腫及腎功能衰竭;并應(yīng)及時(shí)復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞壓積、血紅蛋白、血尿素氮、電解質(zhì)、二氧化碳結(jié)合力，以糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡。尤其對(duì)血尿素氮的測(cè)定不可忽視，它既可反映出血是否繼續(xù)，又可反映大出血所引起的氮質(zhì)血癥的情況;補(bǔ)液時(shí)還應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的尿量，因尿量能反映心排出量和組織灌注狀態(tài)，當(dāng)每小時(shí)尿量達(dá)到30 ml以上時(shí)，說(shuō)明患者所需的液體基本補(bǔ)足。

2 手術(shù)治療

2.1 手術(shù)指征 經(jīng)非手術(shù)積極治療出血不止，危急患者生命的;老年患者或合并其他嚴(yán)重疾病者，對(duì)失血耐受性差的;出血停止后又復(fù)發(fā)或血壓穩(wěn)定后又出現(xiàn)休克的;活動(dòng)性大量出血，短期內(nèi)出現(xiàn)休克，經(jīng)治療生命體征不穩(wěn)定的，應(yīng)及早進(jìn)行手術(shù)治療。

2.2 手術(shù)方法 根據(jù)不同的病因進(jìn)行不同的手術(shù)方式，胃十二指腸潰瘍出血，應(yīng)多考慮胃大部切除;門靜脈高壓癥引起的食管、胃底靜脈曲張破裂大出血，應(yīng)考慮行分流術(shù)、斷流術(shù)或分流斷流聯(lián)合術(shù);出血性胃炎經(jīng)非手術(shù)治療仍有出血，可采用迷走神經(jīng)切斷加幽門成形術(shù)、迷走神經(jīng)干切斷加胃大部切除術(shù);胃癌引起的大出血?jiǎng)t可根據(jù)局部、全身情況及腫瘤進(jìn)展程度進(jìn)行根治性切除或姑息性切除或血管結(jié)扎術(shù);膽管切開(kāi)引流術(shù)則是膽道出血的基本手術(shù)方式或確定出血病灶部位，行肝葉切除，清除病灶。對(duì)于原因、部位不明確的上消化道大出血，經(jīng)過(guò)積極的非手術(shù)治療，急性出血仍不能控制，且生命體征不穩(wěn)定，要及時(shí)進(jìn)行手術(shù)探查，以確定手術(shù)方式，以免貽誤患者手術(shù)時(shí)機(jī)。

261506山東省高密市姜莊鎮(zhèn)衛(wèi)生院(宮國(guó));山東省高密市人民醫(yī)院(張芹)

1.3 藥物治療

1.3.1 血管加壓素藥物 如垂體后葉素等，通過(guò)對(duì)內(nèi)臟小動(dòng)脈的收縮，減少門靜脈流量，而致門靜脈壓力降低，發(fā)揮止血作用，適用于食管胃底靜脈曲張破裂出血，或其他原因引起的大出血。

1.3.2 生長(zhǎng)抑素及其衍生物 如奧曲肽，直接降低門靜脈壓力，適用于門靜脈高壓所致的食管靜脈曲張破裂出血，其次對(duì)治療消化性潰瘍，急性胃黏膜病變等疾病所致的出血亦有效。

1.3.3 抑制胃酸分泌的藥物 如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、奧美拉唑、泮托拉唑等，通過(guò)提高保持胃內(nèi)PH值至6以上，有利于血小板聚集及血漿凝血功能，促進(jìn)凝血，適用于消化性潰瘍出血。

1.3.4 胃黏膜保護(hù)劑 以硫糖鋁為代表，在上消出血停止后2 d，可經(jīng)胃管注入。

1.3.5 中藥湯劑 通過(guò)辨證論治，擬定方藥，于止血后2 d可經(jīng)胃管注入，藥液溫度宜在35℃以下。

1.4 氣囊壓迫治療 氣囊壓迫止血主要用于食管胃底靜脈曲張破裂大出血，效果肯定，但缺點(diǎn)是患者痛苦大、并發(fā)癥多，宜用于藥物不能控制出血時(shí)暫時(shí)止血用，為準(zhǔn)備其他更有效的治療措施贏得時(shí)間。

1.5 內(nèi)鏡治療 在患者基本情況穩(wěn)定后，可選擇下述療法，進(jìn)行內(nèi)鏡治療，如電凝止血法、電灼止血法、激光光激止血法、微波組織凝固止血法、熱探頭止血法、硬化劑注射療法、套管法、結(jié)扎法。上述方法須是在患者病情穩(wěn)定時(shí)進(jìn)行，如果患者出現(xiàn)休克、大量出血時(shí)不宜進(jìn)行內(nèi)鏡療法。

1.6 介入療法 介入療法有創(chuàng)傷少、適應(yīng)證廣、并發(fā)癥少、療效確切的特點(diǎn)，在患者患嚴(yán)重上消化道出血時(shí)，既無(wú)法進(jìn)行內(nèi)鏡治療，又不能耐受手術(shù)治療時(shí)，可優(yōu)先選擇。