李嬋 鄧斯影 許曉晴 林禧

心肌梗死伴主動(dòng)脈夾層患者的護(hù)理體會(huì)

李嬋 鄧斯影 許曉晴 林禧

心腦血管疾病在我國(guó)與西方國(guó)家都已成為人口死亡與致殘的第1位原因，而主動(dòng)脈夾層是心血管疾病中最致命的重癥之一。近10年來，隨著磁共振血管造影(MRA)、CT血管造影(CTA)等影像技術(shù)的普及應(yīng)用，主動(dòng)脈夾層的診斷日益快捷、準(zhǔn)確。人群預(yù)期壽命的延長(zhǎng)和高血壓暴露時(shí)間的增加，也使主動(dòng)脈夾層臨床病例迅速增多。主動(dòng)脈夾層的治療觀念亦在不斷更新，心血管介入技術(shù)的進(jìn)步，提供了更多的主動(dòng)脈夾層治療選擇。對(duì)于心肌梗死伴主動(dòng)脈夾層患者的護(hù)理也不斷增多。

1 疾病介紹

動(dòng)脈夾層是指由于內(nèi)膜局部撕裂，受到強(qiáng)有力的血液沖擊，內(nèi)膜逐步剝離、擴(kuò)展，在動(dòng)脈內(nèi)形成真、假兩腔。從而導(dǎo)致一些列包括撕裂樣疼痛的表現(xiàn)。主動(dòng)脈是身體的主干血管，承受直接來自心臟跳動(dòng)的壓力，血流量巨大，出現(xiàn)內(nèi)膜層撕裂，如果不進(jìn)行恰當(dāng)和及時(shí)的治療，破裂的機(jī)會(huì)非常大，死亡率也非常高［1］。

心肌梗死是由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起血栓形成、冠狀動(dòng)脈的分支堵塞，使一部分心肌失去血液供應(yīng)而壞死的病癥。多發(fā)生于中年以后。發(fā)病時(shí)有劇烈而持久的性質(zhì)類似心絞痛的前胸痛、心悸、氣喘、脈搏微弱、血壓降低等癥狀，服用硝酸甘油無效，可產(chǎn)生嚴(yán)重后果。心電圖和血清酶檢查對(duì)診斷有重要價(jià)值。發(fā)病后應(yīng)立即進(jìn)行監(jiān)護(hù)救治［2］。

我院2010～2011年共收治了心肌梗死伴主動(dòng)脈夾層遠(yuǎn)端撕裂(Ⅲ型)而無并發(fā)癥的患者10例，經(jīng)保守治療后恢復(fù)良好，經(jīng)過1個(gè)月的隨訪，無不良反應(yīng)?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

2 病例介紹

10例患者中，其中男6例，女4例，年齡45～65歲，主要以胸痛為主訴入院。既往均有高血壓史，時(shí)間長(zhǎng)短不等，最高210/110 mm Hg，未正規(guī)服用過降壓藥。無明顯誘因突發(fā)劍突下疼痛，呈陣發(fā)性加劇并發(fā)射至胸背腰部，后轉(zhuǎn)為持續(xù)性疼痛，休息后無緩解，體檢:P45-52次/min，BP50-70/45-55 mm Hg，心電圖:房室傳導(dǎo)阻滯，超聲心動(dòng)圖檢查示病變處主動(dòng)脈擴(kuò)大。

3 護(hù)理體會(huì)

臥床休息，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)血壓、心率、尿量、中心靜脈壓等。目的為減輕疼痛，減低收縮壓。根據(jù)患者情況遵醫(yī)囑鎮(zhèn)靜，止痛，降壓，控制心率等［3］。

3.1 監(jiān)測(cè)工作

3.1.1 生命體征監(jiān)護(hù) 接到急診電話后，立即安排床單位，準(zhǔn)備一切所需用物，如心電監(jiān)護(hù)，吸氧吸痰裝置等，監(jiān)測(cè)血壓、心率、中心靜脈壓、尿量。建立最佳靜脈通路，接診患者后即刻建立靜脈通道，進(jìn)行靜脈留置針，以利于快速輸液、泵入藥物［4］。

3.1.2 監(jiān)護(hù)控制血壓 早期治療的目的是減輕疼痛，將收縮壓降至100～120 mm Hg或降至能足夠維持心、腦、腎等重要器官灌注量的低水平而有效遏制主動(dòng)脈夾層的繼續(xù)擴(kuò)展。［5］對(duì)于主動(dòng)脈夾層的治療:目的是減低心肌收縮力、減慢左室收縮速度和外周動(dòng)脈壓。治療目標(biāo)是使收縮壓控制在13.3～16.0 kPa(100～120 mm Hg)，心率60～75次/min。這樣能有效地穩(wěn)定或中止主動(dòng)脈夾層的繼續(xù)分離，使癥狀緩解，疼痛消失。但是需要注意的問題是:合并有主動(dòng)脈大分支阻塞的高血壓患者，因降壓能使缺血加重，不可采用降壓治療，所以對(duì)于患者的血壓控制至關(guān)重要，不可過高也不易過低。因?yàn)槔夏甑脱獕阂材芤鹉X和心臟的嚴(yán)重供血不足，其危害程度不亞于高血壓病。據(jù)國(guó)外專家研究低血壓可能導(dǎo)致與腦梗死和心臟梗塞。低血壓尤其易引起腦組織的缺血，患者常常感到頭暈、頭痛、眼前發(fā)黑、健忘、思維遲鈍，同樣容易發(fā)生缺血性腦卒中、心絞痛、心肌梗死。

3.1.3 監(jiān)護(hù)控制心率 遵醫(yī)囑給藥，使心室率控制在70～80次/min，以減低左室收縮力，有效地穩(wěn)定主動(dòng)脈夾層的繼續(xù)擴(kuò)展［6］。在服用藥物時(shí)，均按時(shí)按量給患者服藥，并觀察患者服藥后的血壓、心率反應(yīng)，血壓心率控制穩(wěn)定。

4 討論

4.1 預(yù)后 早期內(nèi)科治療成功后長(zhǎng)期隨訪，晚期并發(fā)癥多是復(fù)發(fā)、返流和局限性囊性動(dòng)脈瘤形成。未接受治療的患者生存率很低，90%以上在1年內(nèi)死亡。主動(dòng)脈夾層是心血管外科最兇險(xiǎn)的疾病，應(yīng)對(duì)本病的特征具有充分的認(rèn)識(shí)，認(rèn)真細(xì)致地做好護(hù)理，控制患者的情緒、血壓和心率，減輕患者的疼痛，密切觀察生命體征的變化，保證患者的安全，有效降低死亡率。

4.2 護(hù)理治療原則 主要是阻止主動(dòng)脈夾層血腫的進(jìn)展，其致命并發(fā)癥，并非是內(nèi)膜撕裂本身，而是撕裂所造成的后果?？刂蒲獕汉苤匾?，這種病全身血管都會(huì)發(fā)生，所以采用健康的生活方式、合理的應(yīng)用藥物、控制血壓在正常的范圍、適當(dāng)限制體力活動(dòng)、避免運(yùn)動(dòng)量過大誘發(fā)疾病的發(fā)生，定期體檢監(jiān)測(cè)病情變化。同時(shí)，密切關(guān)注患者情緒，良好的心理狀態(tài)對(duì)患者十分重要。

4.3 辯證思考 第一，活動(dòng)與休息的探討。有大量文獻(xiàn)指出本病應(yīng)當(dāng)絕對(duì)臥床休息，保持患者無情緒波動(dòng)，避免患者活動(dòng)，減少了心肌耗氧量，同時(shí)也減少了心肌做功，防止患者出現(xiàn)急性發(fā)作。同時(shí)，有文獻(xiàn)報(bào)道:在穩(wěn)定期，適量的運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)患者恢復(fù)，有利于患者生活質(zhì)量的提高。在本病例中，采取了嚴(yán)格控制患者活動(dòng)的措施，但根據(jù)患者自身情況活動(dòng)，沒有強(qiáng)制患者絕對(duì)臥床休息，在嚴(yán)格監(jiān)測(cè)生命體征及密切關(guān)注患者情況下，患者感覺良好，沒有出現(xiàn)不良反應(yīng)。

第二，血壓高低的探討。一般來講，對(duì)于主動(dòng)脈夾層的治療:目的是減低心肌收縮力、減慢左室收縮速度和外周動(dòng)脈壓。治療目標(biāo)是使收縮壓控制在13.3～16.0 kPa(100～120 mm Hg)，心率60～75次/min。這樣能有效地穩(wěn)定或中止主動(dòng)脈夾層的繼續(xù)分離，使癥狀緩解，疼痛消失。但是需要注意的問題是:合并有主動(dòng)脈大分支阻塞的高血壓患者，因降壓能使缺血加重，不可采用降壓治療，所以對(duì)于患者的血壓控制至關(guān)重要，不可過高也不易過低。因?yàn)槔夏甑脱獕阂材芤鹉X和心臟的嚴(yán)重供血不足，其危害程度不亞于高血壓病。據(jù)國(guó)外專家研究低血壓可能導(dǎo)致與腦梗死和心臟梗塞。低血壓尤其易引起腦組織的缺血，患者常常感到頭暈、頭痛、眼前發(fā)黑、健忘、思維遲鈍，同樣容易發(fā)生缺血性腦卒中、心絞痛、心肌梗死。對(duì)于不同患者，應(yīng)當(dāng)根據(jù)情況控制血壓，在保證重要器官供血的同時(shí)降低血壓穩(wěn)定主動(dòng)脈夾層繼續(xù)分離，在控制血壓的同時(shí)，注意一些心肌收縮力及血栓藥物的應(yīng)用。在本病例中，患者血壓基本保持在100～110 mm Hg，病情穩(wěn)定，情況良好。

［1］陸再英．內(nèi)科學(xué)．第7版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:352-355．

［2］Perthdom，W．心肌梗死．［DB/OL］．(2011-03-16)．http://baike．baidu．com．/view/37999．htm．

［3］孫濤，李志忠，王蘇，等．Ⅰ型主動(dòng)脈夾層伴急性下壁心肌梗死一例．中華心血管病雜志，2008，36(5):467-468．

［4］林強(qiáng)．急性主動(dòng)脈夾層伴急性前壁及下壁心肌梗死1例．中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2011，31(10):959-960．

［5］Kawano，HTomichi，YFukae，et al．Aortic dissection associated with acute myocardial infarction and stroke found at autopsy．Internal medicine，2006，(16)．

［6］Kamp TJ，Goldschmidt-Clermont PJ，Brinker JA．Myocardial infarction aortic dissection and thromboltytic therapy．American Heart Journal，1994，128(05)．

［7］Nallamothu BKEagle KA．When zebras run with horses:the diagnostic dilemma of acute aortic dissection complicated by myocardial infarction．Journal of interventional cardiology，2002(4)．

［8］劉小霞．急性心肌梗死如何防護(hù)．［DB/OL］．(2012-01-16)．http://www．yodak．net．

［9］劉英梅．主動(dòng)脈夾層護(hù)理體會(huì)．社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè))，2011，(15)．

［10］劉文山．心肌梗死病人三不宜．中國(guó)中醫(yī)藥報(bào)．［DB/OL］．2006．http://www．39 kf．com/cntcm/list/2502．shtml．

［11］李秀蘭，程蘭慧．心肌梗死病人恢復(fù)期的飲食指導(dǎo)．實(shí)用醫(yī)技雜志，2005，(20):2934-2934．

［12］張麗，倪芹．主動(dòng)脈夾層內(nèi)科治療的觀察與護(hù)理．當(dāng)代護(hù)士(?？瓢?，2009，(11)．

519000廣東省珠海市中山大學(xué)第五附屬醫(yī)院婦科

3.1.4 外周脈搏監(jiān)護(hù) 相應(yīng)部位的脈搏減弱或消失提示該動(dòng)脈受阻:每天觸摸四肢大動(dòng)脈脈搏并詳細(xì)記錄，患者四肢脈搏搏動(dòng)均未見明顯異常。

3.1.5 血氧護(hù)理 給氧，持續(xù)低流量吸氧2 L/min，向患者講解流量吸氧可以增加血液中氧的含量，緩解心肌缺氧及應(yīng)用血管擴(kuò)張劑后循環(huán)血量減少導(dǎo)致的氧供給不足。持續(xù)監(jiān)測(cè)患者血氧飽和度均在95以上［7］。

3.2 個(gè)體護(hù)理工作

3.2.1 心理護(hù)理 解除焦慮、不安心理，由于劇烈的疼痛，患者具有瀕死感、煩躁等表現(xiàn)。保持病室安靜的情況下，安慰患者，體貼患者，了解其心理變化而采取相應(yīng)的處理方法，讓患者安心并積極配合醫(yī)生和護(hù)士，以取得最佳治療結(jié)果。在溝通后，患者情緒有所好轉(zhuǎn)，但仍然存在憂慮情緒，需要繼續(xù)跟進(jìn)?；颊叽嬖趦煞矫娴膽n慮。第一，由于疾病本身客觀發(fā)展進(jìn)程，患者出現(xiàn)疼痛的癥狀，使患者舒適改變，出現(xiàn)不良情緒。同時(shí)，由于住院的環(huán)境與日常生活中的環(huán)境有較大的不同，患者出現(xiàn)不適應(yīng)的表現(xiàn)，加之在院內(nèi)，白天活動(dòng)減少，也是病情需要休息，患者夜間睡眠質(zhì)量下降，不時(shí)出現(xiàn)煩躁的情緒。第二，由于患者經(jīng)濟(jì)上的問題，患者自身及患者家屬出現(xiàn)憂慮情緒，患者社會(huì)支持系統(tǒng)不足，經(jīng)濟(jì)情況不良，患者思想負(fù)擔(dān)過重。處理:密切觀察患者情緒情況，在日常生活中，不斷給予患者信心，讓患者了解病情，同時(shí)增加患者生活的信心與勇氣。耐心聆聽患者內(nèi)心的真實(shí)想法，在日常生活中，讓患者了解到護(hù)士是真心實(shí)意關(guān)心患者，讓患者信任護(hù)士，由此愿意與護(hù)士交流并愿意告知真實(shí)想法。根據(jù)患者的憂慮安慰患者，同時(shí)，積極幫助患者解決問題。根據(jù)對(duì)疼痛的不同程度和情況，根據(jù)疼痛的三階梯原則處理，及時(shí)告知醫(yī)生，積極處理，如下，與此同時(shí)，可以采取一些輔助的方法，改善患者情況，聊天等，分散患者注意力的同時(shí)，可更好的了解患者的情況，同時(shí)，讓患者感到安慰。此外，在患者對(duì)醫(yī)院環(huán)境感到陌生，不熟悉，不適應(yīng)的時(shí)候，積極與患者交流，向患者介紹環(huán)境，減少患者的陌生感，恐懼感，和不適應(yīng)的感覺。主動(dòng)和患者交流，讓其感到溫暖。同時(shí)，不要忽略患者家屬，積極與患者家屬溝通，可以更好的了解患者情況，同時(shí)，為患者爭(zhēng)取更多社會(huì)支持。此外，增加患者在醫(yī)院的活動(dòng)，在白天，鼓勵(lì)患者可以多讀書，聽聽音樂，下旗等。增加患者的日常生活中的活動(dòng)，可以減少患者因?yàn)闊o聊而胡思亂想，減少思想負(fù)擔(dān)，同時(shí)，有益身心的活動(dòng)可以增加患者的生活樂趣和生活信心和勇氣，與此同時(shí)，患者增加白天的活動(dòng)有利于夜間睡眠［8］。在護(hù)士的循循誘導(dǎo)下，患者漸漸適應(yīng)醫(yī)院的生活環(huán)境，同時(shí)，對(duì)護(hù)士的工作表示理解和配合，患者會(huì)主動(dòng)向護(hù)士表達(dá)自己的想法并且提出一些問題，同時(shí)，也會(huì)與護(hù)士交流自身情況和一些心得。

3.2.2 疼痛護(hù)理 解除疼痛，疼痛是患者的首發(fā)癥狀，因此解除疼痛應(yīng)該是首要問題，疼痛與夾層累及的部位有關(guān)?；颊咛弁磩×?，難以忍受，呈撕裂、切割樣疼痛。在積極控制血壓、心率的同時(shí)，患者仍有疼痛?；颊咴谧≡浩陂g，曾多次主訴疼痛，曾遵醫(yī)囑多次使用解熱鎮(zhèn)痛藥物奧爾芬，后疼痛減輕［9］。

3.3 日常護(hù)理工作

3.3.1 休息與活動(dòng) 臥床休息，采取了嚴(yán)格控制患者活動(dòng)的措施，但根據(jù)患者自身情況活動(dòng)，沒有強(qiáng)制患者絕對(duì)臥床休息，在嚴(yán)格監(jiān)測(cè)生命體征及密切關(guān)注患者情況下，患者感覺良好，沒有出現(xiàn)不良反應(yīng)。部分生活護(hù)理由護(hù)理人員和家屬協(xié)助完成。保持患者無情緒波動(dòng)，減少了心肌耗氧量，同時(shí)也減少了心肌做功。患者無出現(xiàn)急性發(fā)作。

3.3.2 二便護(hù)理 保持大小便通暢，患者因發(fā)病突然，臥床后不習(xí)慣床上大小便，耐心向患者解釋其必要性后，患者表示理解。同時(shí)為保持大便容易排出，指導(dǎo)進(jìn)食富含粗纖維的食物［10］。未給予緩瀉劑，排便情況正常。

3.3.3 飲食護(hù)理 劇烈的腹部、胸部疼痛伴有惡心、嘔吐癥狀，疼痛劇烈時(shí)暫禁食，疼痛緩解時(shí)給予流質(zhì)飲食，血壓控制平穩(wěn)后可以逐漸過渡到半流質(zhì)飲食。給予低鹽低脂飲食，根據(jù)患者口味提供易消化食物，少量多餐［11］。避免進(jìn)食易產(chǎn)氣、辛辣刺激、油炸等食物，多食入新鮮蔬菜、水果，保持二便通暢。患者基本飲食情況正常。

3.4 出院指導(dǎo) 注意休息，勞逸結(jié)合，避免用力提重物，保持情緒穩(wěn)定，避免血壓過大波動(dòng)，飲食清淡易消化，易低脂低鹽，高維生素及富含纖維素，多吃蔬菜和水果，保持大便通暢，堅(jiān)持服藥，學(xué)會(huì)自我監(jiān)測(cè)血壓、心率［12］。定期復(fù)查，如出現(xiàn)胸、腹、腰痛定時(shí)來院就診，定時(shí)回醫(yī)院復(fù)查。