王鵬 陳聰 劉博 李偉 王元浩

·短篇論著·

CT引導臭氧注射治療椎間盤源性腰痛

王鵬 陳聰 劉博 李偉 王元浩

目的探討CT引導臭氧注射治療椎間盤源性腰痛的臨床療效。方法收集我院2007年7月至2011年12月椎間盤源性腰痛患者臨床資料，52例患者采用CT引導下臭氧注射髓核消融治療，分析患者術(shù)前、術(shù)后疼痛視覺模擬評分及改善率，評價臨床療效。結(jié)果所有患者均得到隨訪，術(shù)前患者疼痛視覺模擬評分(13.26±1.16)分，術(shù)后疼痛視覺模擬評分(2.67±0.96)分，兩者相比有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，VAS改善率79.86%。結(jié)論CT引導臭氧注射髓核消融是治療椎間盤源性腰痛的有效手段之一。

椎間盤源性腰痛;臭氧

椎間盤源性腰痛是脊柱外科常見病，臨床上以反復的慢性腰痛伴或不伴臀部、大腿后外側(cè)部疼痛為主要特點，而影像學無明顯神經(jīng)根受壓表現(xiàn)。傳統(tǒng)的治療方法有保守治療及椎間盤切除、椎體間融合等方法，但存在諸多不足之處。近年來興起的微創(chuàng)技術(shù)，為椎間盤源性腰痛提供了新的治療思路，包括臭氧注射髓核消融術(shù)、射頻熱凝術(shù)等。本研究通過分析我院椎間盤源性腰痛患者的臨床資料，探討臭氧注射治療椎間盤源性腰痛的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年7月至2011年12月我院采用CT引導臭氧注射治療椎間盤源性腰痛患者52例，男31例，女21例，年齡25～55歲，平均年齡41歲，43例為單節(jié)段病變，9例為雙節(jié)段病變，其中L3～4單節(jié)段3例，L4～5單節(jié)段21例，L5S1單節(jié)段19 例，L4～5、L5S1雙節(jié)段9 例。

1.2 納入標準 反復發(fā)作慢性腰痛伴或不伴臀部、大腿外側(cè)或后方疼痛，疼痛范圍不超過膝關(guān)節(jié);病程大于6個月;經(jīng)保守治療無效;腰椎CT或MRI檢查無明顯神經(jīng)根受壓表現(xiàn)，腰椎MRI檢查顯示椎間盤變性或纖維環(huán)后方T2加權(quán)像出現(xiàn)高信號區(qū)。

1.3 排除標準 妊娠、心理障礙、強直性脊柱炎、腰椎管狹窄、腰椎不穩(wěn)、后縱韌帶骨化、既往腰椎手術(shù)史、腫瘤、結(jié)核患者。

1.4 影像學檢查 應用GE公司生產(chǎn)數(shù)字化攝片系統(tǒng)(DR)行腰椎正側(cè)位及過伸、過屈位檢查排除強直性脊柱炎及腰椎不穩(wěn)，應用飛利浦Brilliance 64多層螺旋CT行腰椎CT檢查排除腰椎管狹窄及后縱韌帶骨化等。應用西門子3.0T磁共振成像儀，行腰椎矢狀位及冠狀位T1WI、T2WI掃描，確定責任間盤。

1.5 操作方法及術(shù)后處理 采用CT引導下病變椎間盤內(nèi)臭氧注射治療術(shù)?；颊吒┡P位，CT定位病變椎間盤，確定穿刺針進針角度、深度，穿刺成功并經(jīng)CT掃描確認后沿穿刺針注入10～20 ml濃度為30～40 μg/ml臭氧(臭氧發(fā)生儀購自山東淄博悅?cè)A醫(yī)療器械有限公司)，再次CT掃描顯示椎間盤內(nèi)及神經(jīng)根周圍氣化良好，退針、消毒、敷料包扎，術(shù)后靜脈滴注甘露醇及地塞米松減輕神經(jīng)根周圍水腫，臥床休息3 d，3 d后下地帶腰圍逐步加強功能鍛煉，術(shù)后3～4周恢復正?；顒印?/p>

1.6 療效評價 對所有隨訪患者建立健康檔案，評估術(shù)前及術(shù)后患者疼痛視覺評分(Visual Analogue Scale，VAS)，VAS改善率=(VAS術(shù)前評分-VAS術(shù)后評分)/VAS術(shù)前評分 ×100%，記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.7 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0軟件包對記錄數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理。計量資料用均數(shù)±標準差(±s)表示，術(shù)前、術(shù)后比較用t檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

所有患者均得到隨訪，隨訪時間3～18個月，平均8.6個月。52例患者中有17例穿刺過程出現(xiàn)下肢反射性疼痛、麻木，退針、調(diào)整進針方向癥狀緩解，無長期癥狀存留，其他患者無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。所有患者進行術(shù)前及術(shù)后隨訪時VAS評分，術(shù)前VAS評分(13.26±1.16)分，術(shù)后VAS評分(2.67±0.96)分，術(shù)前及術(shù)后VAS評分有顯著性差異，VAS改善率79.86%。

3 討論

通常認為腰痛的產(chǎn)生與局部肌肉勞損、韌帶拉傷、小關(guān)節(jié)紊亂、椎間盤突出等密切相關(guān)，其中椎間盤病變被認為是引起腰痛的主要原因［1］。除外椎間盤突出壓迫因素，椎間盤源性腰痛在臨床腰痛患者中占據(jù)大部分比例。

［1］Peng B，Hao J，Hou S，et al.Possible pathogenesis of painful intervertebral disc degeneration.Spine，2006，31(5):560-566．

［2］Crock HV.Internal disc disruption.A challenge to disc prolapse fifty years on.Spine，1986，11(6):650-653．

［3］Lam KS，Carlin D，Mulholland RC.Lumbar disc high-intensity zone:the value and significance of provocative discography in the determination of the discogenic pain source.Eur Spine J.2000，9(1):36-41．

［4］俞志堅，何曉峰，陳勇，等.經(jīng)皮腰椎間盤內(nèi)臭氧注射的動物實驗研究.中華放射學雜志，2002，36(4):366-369．

［5］Bonetti M，F(xiàn)ontana A，Cotticelli B，et al.Intraforaminal O(2)-O(3)versus periradicular steroidal infiltrations in lower back pain:randomized controlled study.AJNR Am J Neuroradiol，2005，26(5):996-1000．

［6］劉延青，丁曉寧，劉紅兵.CT監(jiān)測臭氧椎間盤造影術(shù)診斷椎間盤源性腰痛的價值.中國疼痛醫(yī)學雜志，2010，16:115-116．

［7］劉博，王鵬，矯曉昆，等.醫(yī)源性植入性椎間盤感染1例報告.頸腰痛雜志.2009，30(6):569-570．

CT guided oxygen-ozone injection for the treatment of discogenic back pain

WANG Peng，CHEN Cong，LIU Bo，et al．Department of Spinal Surgery Weihai Municipal Hospital，Shan Dong 264200，China

ObjectiveTo evaluate the effect of CT guided oxygen-ozone injection in the treatment of Discogenic Back Pain(DBP).Methods52 patients suffering from DBP from July 2007 to December 2011 were selected.All patients were treated by Oxygen-ozone.The Visual Analogue Scale(VAS)and the VAS improvement rate were analyzed at the preoperative and postoperative.ResultsThe VAS scales were(13.26±1.16)scores at the preoperative and(2.67±0.96)scores at the postoperative follow up.The different of VAS between preoperative and postoperative was significant.The VAS improvement rate was 79.86%.Conclusion CT guided oxygen-ozone injection is effective intervention in treatment of DBP

Discogenic back pain;Oxygen-ozone

264200山東威海市立醫(yī)院脊柱骨病外科

椎間盤源性腰痛最早由Crock［2］提出，是由椎間盤內(nèi)部結(jié)構(gòu)改變引起的腰痛，椎間盤的病理改變以纖維環(huán)出現(xiàn)微小裂隙，肉芽組織及神經(jīng)纖維沿裂口長入并進行組織修復為特征。研究表明退變間盤中存在TNF-α、NO、IL等細胞因子，這些細胞因子刺激纖維環(huán)裂隙及終板內(nèi)神經(jīng)纖維末梢從而產(chǎn)生腰痛癥狀［3］。臨床工作中往往只注重椎間盤突出所致的機械壓迫所引起的疼痛，而慢性椎間盤源性腰痛在影像學上不存在根性壓迫表現(xiàn)，既往其診斷較為困難。隨影像學技術(shù)及介入穿刺技術(shù)的發(fā)展，MRI中椎間盤退變、纖維環(huán)后方高信號帶及介入穿刺時可復制性腰痛成為診斷椎間盤源性腰痛主要標準。

慢性椎間盤源性腰痛治療方法包括非手術(shù)及手術(shù)治療。由于其疼痛機制與機械、化學因素刺激椎間盤內(nèi)神經(jīng)纖維末梢有關(guān)，臥床休息、口服藥物等非手術(shù)治療往往難以有效緩解疼痛癥狀;而椎間盤髓核摘除、椎間融合等手術(shù)治療方法，雖然對椎間盤源性腰痛有確切療效，但存在手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多等缺點。微創(chuàng)治療具有療效明確、創(chuàng)傷小等優(yōu)點，逐漸成為治療慢性椎間盤源性腰痛主要方法，目前的微創(chuàng)介入治療方法包括椎間盤熱凝纖維環(huán)成形術(shù)、臭氧直射髓核消融術(shù)等。我們的研究中采用CT引導下臭氧直射髓核消融術(shù)治療慢性椎間盤源性腰痛，結(jié)果表明術(shù)后患者VAS評分較術(shù)前明顯改善，其原理主要包括以下幾點:臭氧強氧化性破壞蛋白多糖及髓核細胞，髓核組織萎縮，椎間盤內(nèi)壓力降低［4］;臭氧抑制炎癥細胞因子釋放、刺激血管擴張因子釋放，促進炎癥吸收［5］。通過這兩方面的作用，臭氧注射治療可以減輕對纖維環(huán)裂隙內(nèi)神經(jīng)纖維的機械壓迫和化學刺激，緩解腰部疼痛癥狀。與傳統(tǒng)的髓核摘除、椎間融合術(shù)相比，我們認為臭氧注射髓核消融術(shù)治療椎間盤源性腰痛具備以下優(yōu)點:注射臭氧時可以復制疼痛，使診斷更加明確，這與劉延青［6］的報道相一致;臭氧注射對背部肌肉功能損傷小;臭氧注射不破壞脊柱生物力學功能，保留原有的椎體運動節(jié)段;即使緩解疼痛效果不滿意，也不影響其他進一步的治療。

臭氧注射髓核消融術(shù)對慢性椎間盤源性腰痛有良好的療效，但是由于其發(fā)病及治療機制的特殊性，其臨床療效與適應證的選擇密切相關(guān)，我們的臨床經(jīng)驗認為，經(jīng)過保守治療無效的中青年腰痛患者，腰椎MRI顯示T2加權(quán)像間盤信號減低、纖維環(huán)后方出現(xiàn)高亮信號，是臭氧注射髓核消融術(shù)治療慢性椎間盤源性腰痛的絕對適應證。雖然臭氧注射治療相對手術(shù)治療安全，但亦有并發(fā)癥發(fā)生，包括局部血腫形成、神經(jīng)根損傷等，甚至引起椎間隙感染等嚴重并發(fā)癥。本組研究中，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，但是我們曾有過因中央型腰椎間盤突出行臭氧注射治療導致椎間隙感染的報道［7］。

總之，我們認為臭氧注射髓核消融術(shù)治療慢性椎間盤源性腰痛具有療效確切、安全、花費少等優(yōu)點，值得臨床推廣。但是，我們研究臨床療效評價方法單一、部分患者隨訪時間短，遠期療效需進一步觀察。