文/王東進

（一）

一段時間以來，在社會上、在系統(tǒng)內(nèi)，關(guān)于職工醫(yī)保個人賬戶問題的討論（甚至是爭論）相當(dāng)激烈，此消彼長，優(yōu)劣得失，褒貶不一，存留取消，莫衷一是。主張保留者有之，主張取消者有之，主張區(qū)別對待者亦有之。就多數(shù)而言，完全出于對醫(yī)保制度建設(shè)完善之責(zé)任心，事業(yè)心使然。但也有一些則是對醫(yī)保改革的歷史及現(xiàn)狀缺乏深入了解，對廣大職工需求以及社情民意缺乏科學(xué)分析，于是心浮氣躁，多少有些“皇上不急太監(jiān)急”之虞。另外，也有個別人跟風(fēng)圖熱鬧，奉行“尖叫理論”，在“完善制度”的光鮮口號下，進行“轟油門”式炒作。無論怎樣，都給我們提出了一個嚴肅的不可回避的問題，那就是應(yīng)該理性分析和妥善處理職工醫(yī)保個人賬戶問題。

（二）

所謂理性地分析和妥善處理職工醫(yī)保個人賬戶問題，簡單地說就是既不要全盤肯定也不能一味否定，而要用辯證唯物主義的觀點，即全面的、歷史的、發(fā)展的觀點來認識這個問題。既要認清個人賬戶提出的背景、初衷及指向，也要從全局的高度和發(fā)展角度來看待其利弊，決定其去留。在這里我想強調(diào)的是，作為社會經(jīng)濟制度之基本的重要組成部分的醫(yī)療保障制度，在制度設(shè)計之初，其政治考量往往高于技術(shù)設(shè)計（這是一般學(xué)者常常忽視的）。正因為如此，筆者的基本立場、基本觀點和基本態(tài)度，則贊成并可以套用一位老醫(yī)保工作者的“分析評估”結(jié)論，對個人賬戶應(yīng)持“四個應(yīng)該”的態(tài)度，即：應(yīng)該肯定，應(yīng)該完善，應(yīng)該拓展，應(yīng)該加強，而不應(yīng)該（也不可能）一味否定，甚至認為“到了個人賬戶不取消，基本醫(yī)療保險無法持續(xù)的地步”。

（三）

職工醫(yī)保個人賬戶的作用應(yīng)該肯定。

職工醫(yī)保個人賬戶的設(shè)置，有其特殊的歷史背景。上世紀90年代初，我國經(jīng)濟社會正處于體制轉(zhuǎn)軌的關(guān)鍵時期，探索和建立與社會主義市場經(jīng)濟體制相適應(yīng)的社會保障體系，成為助推改革、促進體制轉(zhuǎn)軌和維護社會穩(wěn)定的重要舉措之一。在對國際社會保障制度進行反復(fù)比較、認真分析并充分考慮我國國情的基礎(chǔ)上，1993年，黨的十四屆三中全會通過了《中共中央關(guān)于建立社會主義市場經(jīng)濟體制若干問題的決定》，明確指出：“城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老和醫(yī)療保險金由單位和個人共同負擔(dān)，實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合?！备鶕?jù)《決定》精神，1994年，國務(wù)院決定在江蘇省鎮(zhèn)江市和江西省九江市開始我國職工醫(yī)療保險制度改革試點。1996年，試點范圍進一步擴大到全國29個?。▍^(qū)、市）的40多個試點城市。通過試點，基本明確了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革的指導(dǎo)思想、基本原則和制度框架，包括建立個人賬戶在內(nèi)的一系列具體政策得到了進一步的檢驗和確認。在總結(jié)試點的基礎(chǔ)上，1998年國務(wù)院作出了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)[1998]44號），提出在全國范圍內(nèi)建立“社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合”的基本醫(yī)療保險制度。隨著醫(yī)保改革的逐步深入，個人賬戶制度在全國普遍施行。

設(shè)立個人賬戶的初衷是，要把公平、共濟與效率結(jié)合起來（統(tǒng)籌基金主要體現(xiàn)公平和共濟，個人賬戶則主要體現(xiàn)效率）；把現(xiàn)收現(xiàn)付制與部分積累制結(jié)合起來；把政府、社會責(zé)任與個人責(zé)任結(jié)合起來。通過設(shè)立個人賬戶，強化個人的自我責(zé)任，形成合理的分擔(dān)機制，鼓勵和培育節(jié)約醫(yī)療費用的意識，支持個人賬戶的基金積累，增強個人化解大額醫(yī)療費用風(fēng)險的能力。

醫(yī)保改革實踐表明，個人賬戶的設(shè)立對于我國醫(yī)療保險制度改革的順利推進起到了重要作用。特別是在改革之初，通過設(shè)立個人賬戶，增強了職工參加醫(yī)保的意愿，緩解了改革的壓力，減輕了社會震蕩，確保了公費、勞保醫(yī)療向醫(yī)療保險制度的平穩(wěn)過渡。僅從這一點來看，個人賬戶的歷史功績和重要作用就是不容否定、不可低估的。同時，個人賬戶對于培養(yǎng)職工費用節(jié)約意識、減少不合理就醫(yī)行為、增加退休人員醫(yī)療保障水平，以及減輕醫(yī)保對難于管理的門診重負、集中精力“管好住院，保好基本”等也起到了積極作用。可以說，個人賬戶的設(shè)立，既是歷史選擇，也是形勢使然。隨著改革的不斷深入，一些始料不及的弊端逐漸顯現(xiàn)。但是必須看到，有些問題是制度本身的局限，還有一些問題并非個人賬戶的“原罪”，而是政策不配套、工作未跟上，以及社會風(fēng)氣等造成的，絕不能一概而論、以偏概全，把一切“罪過”都統(tǒng)統(tǒng)歸咎于個人賬戶。

（四）

職工醫(yī)保個人賬戶應(yīng)該完善。

個人賬戶之所以應(yīng)該完善，主要是在管理和運行中存在著以下幾個問題：

一是個人賬戶提取比例偏高，部分人員基金積累偏多，削弱了有限基金的共濟能力。據(jù)統(tǒng)計，當(dāng)前統(tǒng)賬結(jié)合的單位繳費率為7.36%，個人繳費率2.19%，單位繳費的1/4 被劃入個人賬戶。基金征繳總額中，劃入統(tǒng)籌部分和劃入個人賬戶部分的比例約為6：4，基金累計結(jié)存中，個人賬戶結(jié)存約占38%左右。從全國來看，個人賬戶劃入比例偏高，資金積累較多，在一定程度上削弱了醫(yī)?；鸬墓矟芰Γ诮y(tǒng)籌基金支付壓力不斷增大，不少地區(qū)甚至出現(xiàn)了多年未有過的統(tǒng)籌基金當(dāng)期收不抵支的現(xiàn)象（當(dāng)然，這并非全是個人賬戶積累多造成的）。

二是個人賬戶使用范圍較窄，使用效率與激勵作用未能充分發(fā)揮。根據(jù)國務(wù)院44號文的規(guī)定，起付標準以下的醫(yī)療費用從個人賬戶中支付，個人賬戶的本金和利息歸個人所有。大多數(shù)地方在實際操作過程中，規(guī)定個人賬戶的使用范圍僅限于門診就診、藥店購藥、起付線以下部分的醫(yī)療費用和起付線以上的自費部分。因此，對多數(shù)身體健康的從業(yè)人員而言，擁有的是個人賬戶基金的名義所有權(quán)，使用權(quán)卻非常有限，基本上相當(dāng)于“強制儲蓄”。由于使用范圍窄，使用效率低，在當(dāng)前低利率甚至負利率的情況下，參保人員就會在違規(guī)使用或坐視個人賬戶資金日益貶值兩者中作出無奈的選擇。

三是違規(guī)使用個人賬戶基金現(xiàn)象屢禁不止，造成不良社會影響。當(dāng)前，有2.25億人建立了個人賬戶，約占職工醫(yī)保參保總數(shù)的90%。同期，全國醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)達 9.7萬家，定點零售藥店13.6萬家。由于個人賬戶數(shù)量巨大，基金歸個人所有，并可按規(guī)定在所有“兩定”單位使用，現(xiàn)有的醫(yī)保經(jīng)辦力量嚴重不足，信息網(wǎng)絡(luò)不健全，很難對這么多賬戶和定點單位實施有效監(jiān)管。一些定點藥店受利益驅(qū)動，誘導(dǎo)甚至配合參保人員違規(guī)使用個人賬戶資金購買非醫(yī)保商品，被媒體披露后，造成不良社會影響，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)也受到拖累和詬病。

四是醫(yī)療費用增長較快，個人賬戶很難實現(xiàn)積累和化解大病風(fēng)險的功能作用。近年來，我國醫(yī)療衛(wèi)生支出保持持續(xù)上漲的態(tài)勢，占全國財政支出的比重從2008年的4.57%提高到2011年的5.35%，去年達到近2萬億元。據(jù)統(tǒng)計，2011年，醫(yī)院門診病人次均醫(yī)藥費用達180元，同比上漲7.8%；住院病人人均醫(yī)藥費用6630元，同比上漲7.1%。目前，全國個人賬戶平均結(jié)存約960元（退休人員的個人賬戶余額則更少），只夠看5次門診，遠遠不夠支付一次住院的醫(yī)療花費。如果考慮到個人賬戶地區(qū)分布不平衡的因素（上海、江蘇、廣東三省市的結(jié)余就占到全國個人賬戶結(jié)余總額的1/3），絕大多數(shù)地區(qū)個人賬戶的平均余額都低于全國水平，依靠個人賬戶的積累來化解大病風(fēng)險基本上不可能實現(xiàn)，這在制度設(shè)計之初就有存疑的。

這些在實踐中逐步顯現(xiàn)出來的問題，使我們對個人賬戶有了更為全面、深邃的認識。

（五）

職工醫(yī)保個人賬戶功能應(yīng)該拓展。

拓展個人賬戶功能，提高基金使用績效，是健全全民醫(yī)保體系的必然選擇，體現(xiàn)了醫(yī)保與時俱進的精神。隨著城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的全面建立，特別是普遍實施居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌之后，改革職工醫(yī)保個人賬戶的呼聲日益高漲。一些地方出于提高醫(yī)療待遇、減少基金結(jié)余、降低個人賬戶違規(guī)風(fēng)險等考慮，在拓展個人賬戶功能方面做了一些探索。我一向認為，職工醫(yī)保應(yīng)該在堅持社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的制度框架（這是中央的決策）的基礎(chǔ)上，完善個人賬戶制度，基本取向是：降低其規(guī)模，拓展其功能，“弱化”和“活化”個人賬戶。

降低個人賬戶規(guī)模的主要做法有兩種：一是降低個人賬戶劃入比例；二是把按比例劃入調(diào)整為定額劃入。通過減少劃入個人賬戶的資金量，逐步增加統(tǒng)籌基金的規(guī)模，提高抗風(fēng)險能力，緩沖政策調(diào)整可能帶來的社會震動。

拓展個人賬戶功能的主要途徑有兩條：一是拓寬使用范圍。比如說，允許個人賬戶資金用于購買商業(yè)健康保險、替家庭成員繳納居民醫(yī)保費、支付家庭其他成員醫(yī)藥費用、購買社區(qū)健康管理服務(wù)，等等。二是探索門診統(tǒng)籌。即從個人賬戶或應(yīng)劃入個人賬戶的基金中劃轉(zhuǎn)一部分資金開展門診統(tǒng)籌，實現(xiàn)基金的共濟功能。如山東省青島市、淄博市，在保留個人賬戶的同時，通過基金劃轉(zhuǎn)建立起了職工門診統(tǒng)籌。擴大使用范圍和探索門診統(tǒng)籌，都是在堅持職工醫(yī)保社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的制度框架內(nèi)進行的，而不是推倒個人賬戶搞所謂的門診統(tǒng)籌。

（六）

職工醫(yī)保個人賬戶的監(jiān)管應(yīng)該加強。

無論是“弱化”，還是“活化”，個人賬戶制度都面臨著一個不可逾越的問題，那就是如何加強監(jiān)管。我一直強調(diào)醫(yī)療保險是“三分政策，七分管理”，醫(yī)保制度建設(shè)十幾年的歷程告訴我們，個人賬戶的監(jiān)管是一個大難題。參保人員認為這筆錢屬于個人所有，不愿意被管得太死；醫(yī)療服務(wù)和藥品提供方有著強烈的動機引導(dǎo)參保人員花錢；醫(yī)保經(jīng)辦部門管理力量嚴重不足，監(jiān)管統(tǒng)籌基金就已經(jīng)是心有余而力不足了。然而，個人賬戶始終是醫(yī)?；鸬闹匾M成部分，政府部門有義務(wù)、有責(zé)任確保這部分資金的合理使用。因此，要利用完善個人賬戶制度、拓展個人賬戶功能的機遇，調(diào)整思路，創(chuàng)新管理，制定和完善個人賬戶使用的規(guī)則、標準、范圍以及相關(guān)激勵和處罰辦法，充分利用信息化手段，真正實現(xiàn)個人賬戶的合理使用和有效監(jiān)管。

（七）

理性分析和妥善處理個人賬戶問題，就要用歷史唯物主義的觀點和辯證法的思想，對其進行客觀、公正、全面的分析和研判。切不可以“用今天的政策去翻昨天的案”（毛澤東語）。醫(yī)保制度改革之初，政府部門和專家學(xué)者都強調(diào)個人賬戶制度好，當(dāng)時的參保人員卻普遍心存疑慮甚至多有抵觸。時至今日，參保人員普遍接受了個人賬戶，而政府部門的一些同志和專家學(xué)者又反過來抨擊個人賬戶制度。這從一個側(cè)面說明了改革之難、理性分析之難。哲人有言：如果不是聯(lián)系的、全面的、發(fā)展的認識問題，那么任何一個“荒謬的主張和觀點”，都能找到依據(jù)。對待職工醫(yī)保個人賬戶的得失、功過與去留，又何嘗不是如此呢？

理性分析和妥善處理個人賬戶問題，就要樹立全局觀念和政治意識。對于個人賬戶的把握和處置，既是具體的醫(yī)保制度問題、技術(shù)設(shè)計問題，也是一項關(guān)乎改革大局，關(guān)乎社會穩(wěn)定的社會政治問題。在當(dāng)前政治和經(jīng)濟社會發(fā)展形勢下，對于這個涉及2億多人切身利益的社會保障制度調(diào)整問題，一定要堅持穩(wěn)中求進的工作總基調(diào)，增強政治意識、大局意識，敏思慎行，積極穩(wěn)妥，切不可貿(mào)然行事，把一個較為成型、穩(wěn)定的職工醫(yī)保制度又弄成個“遍體鱗傷”而徒增許多社會問題。

理性分析和妥善處理個人賬戶問題，就要在深入調(diào)研和科學(xué)論證的基礎(chǔ)上，形成建議，由中央統(tǒng)一決策?，F(xiàn)在最流行、最時尚的一個說法叫做“頂層設(shè)計”，而建立“統(tǒng)賬”結(jié)合的醫(yī)療保險制度，是黨中央國務(wù)院作出的重大決定，是以國務(wù)院44號文的形式正式規(guī)定的，應(yīng)該說是經(jīng)過深入調(diào)研、試驗和論證后形成的“頂層設(shè)計”。對待這樣一個制度設(shè)計，即使要調(diào)整、修改，也只能由“設(shè)計者”來進行，部門或地方不可自行其是，擅為變更。我們要緊密結(jié)合醫(yī)改“十二五”規(guī)劃方案和健全全民醫(yī)保體系，對職工醫(yī)保個人賬戶問題進行深入的調(diào)查研究，了解社情民意，掌握各地動向，匯集各家觀點，從而形成較為合理可行的完善個人賬戶的政策建議，供中央決策參考。