陳樹(shù)國(guó)

（淮安市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心 淮安 223001）

醫(yī)保付費(fèi)實(shí)施總額控制是堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則、抑制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)、保證制度可持續(xù)發(fā)展的重要手段。但如何科學(xué)合理地確定并分解總額控制指標(biāo)，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間形成有效的激勵(lì)約束機(jī)制是亟待解決的課題。江蘇省淮安市實(shí)施的“以收定支，總量控制，按月實(shí)行病種分值結(jié)算”的付費(fèi)模式較好地解決了以上難題。

1 主要做法

2004年，淮安市醫(yī)保中心針對(duì)統(tǒng)籌基金當(dāng)期“收不抵支”的問(wèn)題，在借鑒“總額預(yù)付”、“按病種付費(fèi)”等付費(fèi)方式的基礎(chǔ)上，參照“工分制”的勞動(dòng)計(jì)量和分配原則，在職工醫(yī)保結(jié)算上首創(chuàng)了總額控制下的病種分值結(jié)算辦法，不僅消除了按項(xiàng)目付費(fèi)的弊端，也避免了按病種、按人頭等付費(fèi)的局限性。

總額控制下的病種分值結(jié)算辦法，其基本思路是根據(jù)不同疾病所需的不同醫(yī)療費(fèi)用之間的比例關(guān)系，給每一病種確定相應(yīng)的分值，大病重病分值高，小病輕病分值低，各定點(diǎn)醫(yī)院以出院病人累計(jì)的分值與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照預(yù)算的可分配基金結(jié)算費(fèi)用。

1.1 篩選病種。按“國(guó)際疾病分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)”（ICD-10）廣泛調(diào)查統(tǒng)計(jì)定點(diǎn)醫(yī)院近三年實(shí)際發(fā)生的病種，剔除不在職工醫(yī)保范圍的病種，將每年實(shí)際發(fā)生數(shù)在10例以上的病種挑出作為常見(jiàn)病種進(jìn)行分類(lèi)匯總，篩選出涵蓋全市病例數(shù)90%以上的病種24大類(lèi)506種。

1.2 確定分值。將近三年所有出院病人的病種及費(fèi)用數(shù)據(jù)（包括非職工醫(yī)保病人）進(jìn)行分類(lèi)匯總，根據(jù)各病種平均費(fèi)用的比例關(guān)系，測(cè)算出初步分值，經(jīng)過(guò)專(zhuān)家糾偏并綜合各醫(yī)院反饋意見(jiàn)后確定各病種的分值。按照各病種在不同等級(jí)醫(yī)院的平均費(fèi)用比例關(guān)系確定醫(yī)院的等級(jí)系數(shù)（即計(jì)算分值時(shí)的折算系數(shù)），各醫(yī)院結(jié)算時(shí)按相應(yīng)等級(jí)系數(shù)確定結(jié)算分值（三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)醫(yī)院等級(jí)系數(shù)分別為1.0、0.85、0.6，二級(jí)專(zhuān)科醫(yī)院中的專(zhuān)科病種為1.0）。

1.3 預(yù)算總量。每年初，根據(jù)參保人數(shù)和繳費(fèi)基數(shù)以及退休人員躉繳收入分?jǐn)偂⒗щy破產(chǎn)企業(yè)退休人員財(cái)政補(bǔ)助、利息收入等因素，參照往年資金使用情況，測(cè)算出當(dāng)年可供分配的統(tǒng)籌基金總量。在提取5%的綜合調(diào)節(jié)金后（用于年終決算調(diào)劑），再各提取總量的15%分別用于門(mén)診特定項(xiàng)目、駐外轉(zhuǎn)外人員醫(yī)療費(fèi)用（實(shí)際比例每年酌情調(diào)整），剩余70%作為定點(diǎn)醫(yī)院住院醫(yī)療費(fèi)用可分配總額，按月進(jìn)行分配。

1.4 預(yù)付費(fèi)用。年初依據(jù)上年度各定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)際費(fèi)用發(fā)生額，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理所評(píng)定的等級(jí)，按照8%-12%的比例預(yù)付周轉(zhuǎn)資金。

1.5 按月結(jié)算。以各醫(yī)院月出院參保病人病種分值之和（按相應(yīng)等級(jí)系數(shù)折算后的分值），計(jì)算出當(dāng)月分值的具體價(jià)格，按各醫(yī)院出院病人的累計(jì)分值分別結(jié)算費(fèi)用（當(dāng)月實(shí)際應(yīng)付費(fèi)用小于月統(tǒng)籌基金可分配總額時(shí)，按實(shí)際發(fā)生總額在各醫(yī)院中進(jìn)行重新分配）。

1.6 預(yù)算調(diào)整。每年7月根據(jù)繳費(fèi)基數(shù)變化、擴(kuò)面情況對(duì)可分配統(tǒng)籌基金進(jìn)行重新測(cè)算并調(diào)整，使每月分配的基金與基金收入實(shí)際更加相符。

1.7 年終決算。年終根據(jù)當(dāng)年統(tǒng)籌基金實(shí)際收入情況和門(mén)診特定項(xiàng)目、駐外及轉(zhuǎn)外人員醫(yī)療費(fèi)用的超支或剩余情況，各醫(yī)院全年收治的危重病例、長(zhǎng)期住院病人以及特殊材料的使用等，并結(jié)合協(xié)議履行情況，與各定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行決算。

1.8 配套機(jī)制。一是特例單議機(jī)制。針對(duì)病情顯著特殊、治療情況特別復(fù)雜等情況，按出院第一診斷確定的分值偏差明顯的，組織醫(yī)院代表和專(zhuān)家共同審議，確定合理分值。二是危重病例合議機(jī)制。對(duì)同類(lèi)病種中病情危重、救治費(fèi)用較高、按分值結(jié)算差額較大的病例，年終決算前，由專(zhuān)家重新確定適當(dāng)?shù)姆种?。三是長(zhǎng)期住院病人補(bǔ)償機(jī)制。對(duì)長(zhǎng)期住院的精神病人等病例，在決算時(shí)由專(zhuān)家評(píng)審確認(rèn)合理的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。四是特殊材料延付機(jī)制。對(duì)心血管支架、心臟起搏器、骨科特殊材料等費(fèi)用較高、極易造成濫用且難以控制的醫(yī)用材料，在年終決算時(shí)根據(jù)基金結(jié)余情況統(tǒng)一研究解決，使特殊材料的使用與病情需要相吻合。五是個(gè)人費(fèi)用控制機(jī)制。通過(guò)簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，要求將平均個(gè)人負(fù)擔(dān)比例控制在適當(dāng)范圍，結(jié)算時(shí)對(duì)個(gè)人支付超出約定比例的費(fèi)用從醫(yī)院月結(jié)算費(fèi)用中扣除。六是分值對(duì)照誠(chéng)信機(jī)制。將病種分值對(duì)照情況納入定點(diǎn)協(xié)議進(jìn)行日常管理，對(duì)“診斷升級(jí)”和“高套分值”等問(wèn)題，結(jié)算時(shí)采取相應(yīng)的處罰措施。

2 主要特點(diǎn)

總額控制下的病種分值結(jié)算辦法，一方面通過(guò)編制年度基金收支預(yù)算，確定可分配總量，并以周轉(zhuǎn)金形式預(yù)付給定點(diǎn)醫(yī)院；另一方面，按醫(yī)院提供服務(wù)所取得的分值進(jìn)行償付，將預(yù)付制與后付制有機(jī)銜接。

2.1 以收定支，發(fā)揮綜合付費(fèi)效應(yīng)。按病種分組付費(fèi)（DRGs）是當(dāng)前業(yè)界公認(rèn)的比較科學(xué)的支付方式之一，它不是按照病人實(shí)際治療費(fèi)用付賬，而是根據(jù)疾病種類(lèi)、嚴(yán)重程度、治療手段等疾病相關(guān)分組付費(fèi)，有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制成本。但其確定費(fèi)用的過(guò)程復(fù)雜，也難以與總額掛鉤。而在按病種分值結(jié)算方式下，雖然也是按病種分組計(jì)量，但分值不直接代表費(fèi)用，只是用來(lái)進(jìn)行加權(quán)分配的“權(quán)數(shù)”，且每個(gè)月分值單價(jià)是動(dòng)態(tài)的，這樣就消除了病種與費(fèi)用的直接對(duì)應(yīng)關(guān)系，不僅有效地控制了總額，而且當(dāng)總額出現(xiàn)不足時(shí)更容易形成費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制。

2.2 緊扣總量，合理分配總額指標(biāo)。在一定的總量下如何在醫(yī)院間進(jìn)行科學(xué)合理分配，是實(shí)施總額控制的重點(diǎn)和難點(diǎn)。定點(diǎn)醫(yī)院住院病人的結(jié)構(gòu)和數(shù)量總是在不斷變化，一旦對(duì)某一醫(yī)院設(shè)定配額，在具體的指標(biāo)刺激下，較難避免搶收或推諉病人的現(xiàn)象。而以病種分值結(jié)算時(shí)，在可分配的預(yù)算總額下，參保人員在各醫(yī)院就醫(yī)呈現(xiàn)的是此消彼長(zhǎng)的關(guān)系，這就打破了常規(guī)分配格局，營(yíng)造出公平競(jìng)爭(zhēng)氛圍。

2.3 “同病同價(jià)”，激勵(lì)約束醫(yī)療行為。病種分值是以不同疾病的醫(yī)治費(fèi)用關(guān)系為基礎(chǔ)，根據(jù)診斷情況賦予分值進(jìn)行結(jié)算，體現(xiàn)“同病同價(jià)”。當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（或診療組）間存在合理治療或過(guò)度治療的差異時(shí)，其產(chǎn)生的醫(yī)療成本（費(fèi)用）也會(huì)有高有低。合理治療的，可以獲得比實(shí)際成本相對(duì)多的分配；過(guò)度治療的,只能獲得比實(shí)際成本相對(duì)少的分配，體現(xiàn)了對(duì)合理治療的激勵(lì)和對(duì)過(guò)度治療的約束。

2.4 特例特議，疏通合理施治渠道。由于疾病治療的復(fù)雜性和不確定性，會(huì)出現(xiàn)同一病種中部分病例病情危重、治療費(fèi)用明顯較高的特殊情況，在結(jié)算時(shí)如不能對(duì)該病例提供疏通渠道，即使醫(yī)院從治病救人的角度進(jìn)行了必要的治療，也會(huì)對(duì)支付制度產(chǎn)生不滿(mǎn)和抵觸情緒。針對(duì)這種情況，通過(guò)每月組織專(zhuān)家特例單議、每年對(duì)危重病例進(jìn)行合議等，不僅減輕醫(yī)生收治急危重癥病人時(shí)的顧慮，也有效化解推諉病人和分解住院等行為的發(fā)生。

2.5 控制自付，強(qiáng)化保障惠民意識(shí)。為避免醫(yī)院將費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給參保病人，通過(guò)簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，將不同等級(jí)醫(yī)院的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例約定在適當(dāng)?shù)姆秶鷥?nèi)，并在結(jié)算時(shí)對(duì)個(gè)人支付超過(guò)比例的費(fèi)用直接從醫(yī)院月結(jié)算費(fèi)用中扣除。

3 實(shí)施成效

總額控制下的病種分值結(jié)算辦法較好地體現(xiàn)了“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的基金運(yùn)作原則，從淮安市實(shí)施情況看，已經(jīng)取得明顯效果。

3.1 醫(yī)療費(fèi)用增速趨緩，醫(yī)?；鹇杂薪Y(jié)合。在2004-2011年8年間次均醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)24.6%，年均增幅僅為2.79%，遠(yuǎn)低于全國(guó)和全省同期平均增幅。在住院人次增加、門(mén)診特定項(xiàng)目費(fèi)用占比提高以及保障標(biāo)準(zhǔn)提升的情況下，醫(yī)保統(tǒng)籌基金當(dāng)期結(jié)余率始終維持在2%-3%的合理水平。

3.2 成本意識(shí)得到強(qiáng)化，醫(yī)療行為趨向規(guī)范。以2011年度三級(jí)醫(yī)院結(jié)算情況為例，成本控制好的醫(yī)院住院費(fèi)用結(jié)付率達(dá)到105%，而有的只有93%。此舉有利于激發(fā)醫(yī)院強(qiáng)化內(nèi)部管理，降低醫(yī)療費(fèi)用的自生動(dòng)力。

3.3 保障績(jī)效穩(wěn)步提升，惠民功能更加彰顯。統(tǒng)籌基金支出增長(zhǎng)過(guò)快的勢(shì)頭得到有效控制，統(tǒng)籌基金收入的增長(zhǎng)就可充分用于提高保障水平，減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)。8年來(lái)，淮安多次出臺(tái)政策調(diào)整意見(jiàn)，提高統(tǒng)籌基金支付比例，報(bào)銷(xiāo)限額由原來(lái)的15萬(wàn)元調(diào)整為不設(shè)封頂線。2011年參保人員個(gè)人現(xiàn)金支付（包括政策范圍外費(fèi)用）僅為21.6%，全年住院人數(shù)是2003年的2.6倍，門(mén)診特定項(xiàng)目報(bào)銷(xiāo)的人數(shù)是2003年的4.4倍，初步實(shí)現(xiàn)病有所醫(yī)。

3.4 醫(yī)保管理趨于主動(dòng)，管理方式轉(zhuǎn)向宏觀。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不僅減輕了大量的醫(yī)療明細(xì)審核工作量，而且節(jié)約了管理成本，降低了管控難度，達(dá)到了淡化“藥品目錄”、“醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目”的管理要求，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保經(jīng)辦管理由被動(dòng)向主動(dòng)，由微觀到宏觀的轉(zhuǎn)變。

4 基本體會(huì)

總額控制下的病種分值結(jié)算辦法打破傳統(tǒng)付費(fèi)方式的單一性和局限性，得以順利實(shí)施，得益于以下方面：

4.1 增進(jìn)理解認(rèn)同是實(shí)施付費(fèi)改革的基本前提。病種分值結(jié)算辦法醞釀之初，醫(yī)院也存在著種種顧慮。通過(guò)邀請(qǐng)專(zhuān)家論證、組織醫(yī)院討論、提請(qǐng)政府決策，醫(yī)、保雙方最終形成共識(shí)：面對(duì)醫(yī)?；鹑氩环蟪龅木置?，必須改革付費(fèi)方式，而病種分值結(jié)算是較為先進(jìn)、能夠平衡各家利益的結(jié)算方式。

4.2 形成激勵(lì)約束是完善付費(fèi)機(jī)制的核心內(nèi)容。醫(yī)療費(fèi)用控制的關(guān)鍵點(diǎn)在于醫(yī)院自我管理，通過(guò)充分引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，可以有效地形成此消彼長(zhǎng)的激勵(lì)約束機(jī)制，營(yíng)造合理施治、合理用藥、“優(yōu)勞優(yōu)得”的氛圍。

4.3 暢通訴求渠道是妥處例外爭(zhēng)議的有效支撐。根據(jù)日常管理中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和醫(yī)患雙方的合理訴求，建立長(zhǎng)效性、可持續(xù)的調(diào)節(jié)機(jī)制、配套機(jī)制等，使結(jié)算模式更加合理完善。

4.4 健全監(jiān)管服務(wù)是規(guī)范醫(yī)療行為的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。通過(guò)一系列扎實(shí)有效的措施加強(qiáng)監(jiān)管和服務(wù)，如建立醫(yī)管、稽核、駐醫(yī)院代表共同構(gòu)成的多層次監(jiān)管體系；完善定點(diǎn)協(xié)議，使年度考核始終與結(jié)算辦法相互配套、有效呼應(yīng)；為定點(diǎn)機(jī)構(gòu)提供“周轉(zhuǎn)金”，使醫(yī)院不再“等米下鍋”等，使醫(yī)療行為更加規(guī)范。

4.5 運(yùn)作公開(kāi)透明是構(gòu)建醫(yī)保和諧的根本保證。運(yùn)行中，邀請(qǐng)醫(yī)院代表和有關(guān)專(zhuān)家全面參與，實(shí)現(xiàn)信息公開(kāi)、流程通透，如病種和分值的確定，經(jīng)過(guò)“三上三下”的反饋和專(zhuān)家評(píng)審，確保病種覆蓋全面廣泛，分值形成更加科學(xué)合理。

[1]人力資源和社會(huì)保障部社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心.醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革經(jīng)辦管理城市實(shí)例[M].北京:中國(guó)勞動(dòng)和社會(huì)保障出版社,2012.

[2]段政明.如何把握按病種付費(fèi)[J].中國(guó)社會(huì)保障,2012(9):80-81.

[3]]國(guó)務(wù)院辦公廳.關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排的通知(國(guó)辦發(fā)[2012]20號(hào))[E].2012.