余成全

河南省光山縣中醫(yī)院外東科，河南光山 465450

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)較常見的惡性腫瘤，目前常用的手術(shù)方式是根治性膀胱全切加尿流改道。該院自2005年6月—2012年4月對21例膀胱癌患者行根治性全膀胱切除原位回腸新膀胱術(shù)，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

21例行全膀胱切除術(shù)患者中男19例，女2例。年齡42～79歲，平均63.5歲，病程4～30個(gè)月。所有病例術(shù)前經(jīng)膀胱鏡活檢送病理，其中尿路上皮癌16例，腺癌3例，鱗癌2例。按TNM分期：T2N0M0 17例，T3aN0M0 2例，T3aN1M0、T3bN0M0各 1例。術(shù)前常規(guī)化驗(yàn)肝功、腎功及心肺功能，無手術(shù)禁忌證。所有患者在腹腔鏡直視下進(jìn)行。

1.2 手術(shù)方式

采用全身麻醉 患者取30°頭低足高仰臥，位于臍上緣處氣腹針穿刺建立人工氣腹，壓力為15mmHg，放置30度腹腔鏡，分別位于左右腹直肌旁、左右髂前上棘內(nèi)做四點(diǎn)穿刺。清掃近至髂總動(dòng)脈、遠(yuǎn)至閉孔神經(jīng)、兩側(cè)達(dá)髂外動(dòng)脈范圍內(nèi)的淋巴結(jié)。髂總動(dòng)脈分叉處找到輸尿管將其游離至膀胱壁外，分離尿道前列腺尖部交界，沿膀胱壁切開腹前壁腹膜進(jìn)入恥骨后間隙，分離輸精管及外側(cè)的精囊腺，同時(shí)切開筋膜進(jìn)入直腸間隙、前列腺，剪斷膀胱雙側(cè)輸尿管及側(cè)韌帶，離斷前列腺血管蒂并暴露前列腺尖部，將膀胱、精囊組織、前列腺完全游離切除。女性患者在膀胱間隙內(nèi)和子宮頸游離膀胱頸部，游離膀胱前壁達(dá)恥骨后間隙，于膀胱頸遠(yuǎn)端橫斷尿道，結(jié)扎膀胱側(cè)韌帶，將膀胱完整切除。作臍下4 cm小切口，拉回腸至切口外，距回盲部15 cm近側(cè)取40 cm回腸，縱形剖開后用4～0線縫合成貯尿囊，并用5～0線與輸尿管相吻合，從貯尿囊前壁穿出。用2～0線將貯尿囊低位開口 與后尿道分別順時(shí)針、逆時(shí)針連續(xù)縫合并置入導(dǎo)尿管，生理鹽水沖洗。

2 結(jié)果

21例膀胱癌患者手術(shù)均獲成功，手術(shù)時(shí)間4～6 h，失血量為100～400 mL，隨訪4～48個(gè)月，術(shù)后早期并發(fā)癥包括傷口感染、漏尿和腸梗阻，晚期并發(fā)癥有泌尿系結(jié)石、尿路感染等。圍手術(shù)期死亡1例，主要死亡原因?yàn)楹粑?、循環(huán)系統(tǒng)衷竭。其中白天控尿良好者12例，占57.14%，夜間控尿良好8例，占38.10%,有8例患者術(shù)后勃起功能障礙，隨訪期未發(fā)現(xiàn)尿道腫瘤。

3 討論

全膀胱切除加尿流改道術(shù)是泌尿外科比較復(fù)雜的手術(shù)，近年來，已經(jīng)成為治療浸襲性膀胱癌的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。目前尿流改道術(shù)的的術(shù)式已經(jīng)超過100種，回腸新膀胱術(shù)已受到大多數(shù)學(xué)者的認(rèn)可。Guillotreau報(bào)道全膀胱切除回腸新膀胱術(shù)可改善神經(jīng)源性膀胱功能障礙患者排尿功能紊亂，提高生活質(zhì)量[2]。Gamal等報(bào)道原位回腸新膀胱術(shù)對保護(hù)腎單位功能有積極作用[3]。因此，全膀胱切除原位回腸新膀胱術(shù)已成為治療膀胱癌的首選術(shù)式。

目前對腹腔鏡下全膀胱切除原位回腸新膀胱術(shù)的重建術(shù)式有2種，一種是腹腔內(nèi)法，另一種是腹腔外法。本作者在手術(shù)過程中均采用腹腔外法完成手術(shù)的。筆者認(rèn)為腹膜外吻合回腸形成新膀胱和吻合輸尿管，縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)操作難度，同時(shí)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定及減少腹腔內(nèi)污染。術(shù)后早期并發(fā)癥包括傷口感染、漏尿和腸梗阻，因此術(shù)后抗感染治療顯得非常重要。術(shù)后要妥善固定輸尿管支架管并保持其通暢，定時(shí)擠捏尿管，循序漸進(jìn)鍛煉新膀胱，同時(shí)鍛煉提肛肌及腹部肌肉，加強(qiáng)盆底肌訓(xùn)練，加強(qiáng)排尿功能，術(shù)后應(yīng)留置胃管進(jìn)行胃腸減壓，減少傷口張力，促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)。

總之，根治性全膀胱切除原位回腸新膀胱術(shù)具有微創(chuàng)、出血少等特點(diǎn)，術(shù)后患者生活質(zhì)量高，是治療膀胱癌的理想方法。

[1]Haber GP,Crouzet S.Gill IS.Laparoscopic and robotic assisted radical cystectomy for bladder Cancer:a critical analysis[J].Eur Urol,2008,54(1):54-62.

[2]Guillotreau J,Castel-lacanal E,Roumiguie M,et al.Prospective study of the impact on quality of life of cystectomy with ileal conduit urinary diversion for neurogenic bladder dysfunction[J].Neurourol Urodyn,2011,30(8):1503-1506.

[3]Gamal WM,Osman MM,Hammady A,et al.Modified Nshaped ileal neobladder after radical cystectomy[J].Urol Oncol,2010,16:146-153.