張平優(yōu) 盧少萍 任曉曉 鄧惠英 林桃君

急性重癥胰腺炎(SAP)又稱急性出血壞死性胰腺炎，其起病急病情險惡、發(fā)病快、病情復雜、并發(fā)癥多、病死率高［1］，是常見的嚴重急腹癥之一，患者腹痛劇烈且為持續(xù)性，惡心、嘔吐出現較早且頻繁，嘔吐后腹痛腹脹并不能緩解。不同程度的休克癥狀伴上腹部或全腹彌漫性腹膜炎，可以并發(fā)一個或多個臟器功能障礙［2］。由于該病發(fā)病急，癥狀嚴重，在是否定論手術前其各種癥狀急需及時、全面、準確的護理，且護理效果直接影響疾病的轉歸、治療方案的確定和實施。與手術治療相比非手術治療死亡率和胰周及腹腔感染等并發(fā)癥率明顯降低［3］。本文就我科2010年1月至12月收治82例老年急性重癥胰腺炎非手術治療患者的護理體會匯報如下。

1.材料與方法

1.1 材料 2010年1月至12月我科共收治82例急性重癥胰腺炎患者，其中男性76例，女性6例;年齡57～87歲，平均年齡78.6歲;其中暴飲暴食后誘發(fā)13例，膽源性疾病誘發(fā)56例，復發(fā)性胰腺炎13例。所有患者均以急性上腹痛為主訴，有不同程度的腹膜刺激征，查血、尿淀粉酶增高，經CT掃描而確診，均行非手術保守治療。

1.2 治療方法 常規(guī)采用解痙止痛、禁食、禁水、胃腸減壓、補充液體及電解質，改善微循環(huán)，抗感染及營養(yǎng)支持治療外，均予抑制胰腺分泌和胰酶活性的藥物。

2.結果

82例患者均治愈出院，平均住院時間38.5天，無一例發(fā)生胰周感染及腹腔感染。

3.非手術治療的護理

3.1 一般護理 SAP患者長期禁食，長時間使用抗生素而且臥床時間長，協助患者每2小時翻身1次，并按摩骨突部位，保持床單的整潔，動作輕巧，預防褥瘡的發(fā)生。對長期停留胃管的患者，容易引起口腔黏膜損害，每天給予2次口腔護理，保持患者口腔清潔，防止口腔感染。對停留尿管患者，做好會陰部清潔，防止逆行性感染;鼓勵患者堅持有效的咳嗽和深呼吸，必要時翻身拍背、霧化吸入，防止肺部感染;對生活不能自理的患者，協助其在床上大小便。定時消毒病房空氣，保持床單干凈整潔。同時密切觀察患者的血壓、脈搏、心率、呼吸、血糖、血電解質及肝、腎功能等指標的變化，發(fā)現異常及時報告醫(yī)生。

3.2 各種癥狀護理

3.2.1 腹痛的護理 老年患者對疼痛的感覺不明顯，患者的體征有時與癥狀不一致，所以應密切觀察并記錄患者疼痛的部位、性質及程度，發(fā)作的時間、頻率和持續(xù)時間，以及相關其他臨床表現，及時報告醫(yī)生。指導患者非藥物止痛如行為療法:深呼吸、音樂療法等;安慰關心患者;針灸止痛。必要時遵醫(yī)囑予藥物止痛。當發(fā)生急性劇烈腹痛時，患者應臥床休息，加強巡視，隨時了解和滿足患者所需，做好患者的生活護理。對煩躁不安的患者應采取防護措施，防止墜床等意外發(fā)生。

3.2.2 惡心、嘔吐的護理 頻繁的嘔吐容易導致老年患者發(fā)生脫水現象，所以密切觀察患者嘔吐的特點，記錄嘔吐的次數，嘔吐物的性質和量、顏色、氣味。按醫(yī)囑應用止吐藥，積極補充水分和電解質。同時密切監(jiān)測患者的生命體征，預防患者脫水。護士應耐心解答患者及家屬的疑問，消除患者的緊張和焦慮，穩(wěn)定情緒，協助治療和護理。

3.2.3 腹脹的護理 急性胰腺炎胰液分泌過多，由于應激反應，腹腔神經叢受刺激，胰液直接作用于腸管，可導致不同程度的腸麻痹、腸梗阻，表現為腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、腹膜刺激征［4］。老年患者腸蠕動較慢，發(fā)生腹脹的幾率更高，給予患者順時針繞臍周按摩腹部可加強腸蠕動，緩解腹脹，如果按壓引起患者疼痛不適，則不可實施此法。按醫(yī)囑可用開塞露+生理鹽水進行灌腸，以減輕患者腹脹的程度。

3.2.4 發(fā)熱的護理 患者在發(fā)熱時，絕對臥床休息，以減少患者體力的消耗;保持病室空氣流通，但避免風直接吹在患者身上，保持室內安靜，光線不易太強。加強營養(yǎng)，保持患者有足夠的液體量，遵醫(yī)囑靜脈補液，保證機體需要量，輸液時注意控制速度，預防心衰的發(fā)生。加強患者口腔、皮膚的護理，避免感染。患者在大量出汗應用溫水擦拭，及時更換衣褲、床單、被套，保持皮膚干燥、清潔、防止受涼。必要時實施冰敷或酒精浴。配合醫(yī)囑積極抗感染或消炎治療。

3.3 各種管道的護理

3.3.1 胃腸減壓管 置管前做好解釋工作，消除患者的恐懼心理，解釋胃腸減壓的必要性，取得患者的配合，以免自行拔管。妥善固定胃管及負壓引流袋，下床活動時可固定在患者胸前衣服上，保證胃腸減壓引流裝置完好不漏氣，保持引流通暢，并注意觀察引流液的顏色、性質及量。實施腸內營養(yǎng)，則每次注入后閉管2小時。

3.3.2 輸液管道 保證輸液通暢，是保證治療措施的關鍵。患者輸液量大，且極大部分需實施靜脈營養(yǎng)供給，臨床均予鎖骨下深靜脈穿刺，保護靜脈，又方便病情惡化時進行搶救。

3.3.3 輸氧管道 保持有效的給氧，糾正缺氧狀態(tài)，可采用面罩、鼻塞、鼻導管給氧，同時鼓勵患者堅持有效咳痰和做深呼吸，預防墜積性肺炎的發(fā)生。

3.4 營養(yǎng)支持的護理

3.4.1 腸內營養(yǎng) 非手術治療急性重癥胰腺炎患者的腸內營養(yǎng)開始越早越好，最佳時機之一是確診SAP入院后24小時至60小時［5］。輸注營養(yǎng)液時要掌握濃度、溫度(37℃ ～40℃)和次數(≤4 次/天)、速度(50 ～ 150ml/h)［6］。嚴密觀察患者胃腸道反應，觀察大便顏色、形狀及量，保證鼻－空腸管的通暢和避免管道脫出。

3.4.2 腸外營養(yǎng) 采用營養(yǎng)混合液(TNA)進行靜脈營養(yǎng)治療。根據液體量一般調整為60滴～70滴/分。

3.5 心理護理 急性胰腺炎起病急驟，病情復雜，老年患者對疾病的突然發(fā)作缺乏思想準備，心理上處于應激狀態(tài)，使交感神經興奮，常出現緊張不安、焦慮、恐懼心理，易發(fā)生應激性反應，誘發(fā)或加重急性胰腺炎。護士護理時動作輕柔，為患者提供安靜舒適的環(huán)境，與患者多做語言的交流，耐心解答患者的問題，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。詳細向患者及家屬解釋病情及該疾病的病因、治療及預后，使其掌握疾病的發(fā)生規(guī)律，減少復發(fā)，有利于早日康復。動員家屬積極配合心理護理，杜絕焦躁情緒，給患者戰(zhàn)勝疾病的信心。適當照顧患者的生活習慣和愛好，如聽廣播、音樂等，使患者身心得到一定的滿足，從而獲得某種自尊和自信，努力地去戰(zhàn)勝疾病［7］。

3.6 飲食指導 急性胰腺炎發(fā)作期間應禁食，經治療后病情緩解，患者開始可以流質為主，首先進食少量開水，無不良反應后可逐步進食米湯、稀飯、面條等，要定時定量進餐，忌油膩、煙酒，避免暴飲暴食，并反復向患者及家屬強調控制飲食的重要性。同時可與家屬討論，根據患者的喜好，制定適合患者口味的食譜。告知老年患者注意控制飲食應持之以恒，不能放松。

4.討論

急性重癥胰腺炎時胰腺組織細胞充血、水腫、壞死，微循環(huán)障礙，胰腺酶性有毒物質大量外滲，刺激和釋放炎性介質，腸道缺血缺氧，腸黏膜屏障損傷，易出現腸道菌群失調，細菌進入體循環(huán)，誘發(fā)和加重多臟器功能障礙。而急性重癥胰腺炎的老年患者，更容易合并其他并發(fā)癥，所以及早治療并給予相應護理，對于減少胰腺分泌、避免對胰腺的刺激、防止并發(fā)癥十分重要。在老年急性重癥胰腺炎患者的轉歸中，加強各種急救及監(jiān)護，做好營養(yǎng)支持，以及對各種并發(fā)癥的觀察及護理在早期非手術治療中起到非常重要的作用。

1 葉正高，張正.內科學［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:487．

2 尤黎明，吳瑛.內科護理學［M］．第四版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006．

3 楊玉明.非手術治療重癥胰腺炎66例分析［J］．中華實用醫(yī)藥雜志，2005，5(15)．

4 黃彩娥，沈雪琴，錢世華.3種灌腸劑在痔手術后排便困難的效果比較［J］．實用護理雜志，2002，6(18)．

5 陳麗莉，朱捷.急性出血壞死性胰腺炎術后早期實施腸內營養(yǎng)的臨床研討［J］．中國普外基礎與臨床雜志，1999，6(6):356．

6 于紹平，裘阿芳，王京芬.經鼻腸管空腸內營養(yǎng)支持的護理［J］．腸外與腸內營養(yǎng)，2003，10(4):252．

7 蔣世瓊.急性胰腺炎患者的心理護理［J］．現代醫(yī)藥衛(wèi)生，2006，22(14):22－23．