陶海琦，陳惠芳，孫麗艷

建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，促進(jìn)城鄉(xiāng)居民逐步享有均等化基本公共衛(wèi)生服務(wù)，建設(shè)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，逐步承擔(dān)起居民健康“守門人”的職責(zé)，是新醫(yī)改的重要內(nèi)容［1］。2010年8月上海市副市長沈曉明指出:“上海將逐步為市民配備家庭醫(yī)生，將全面推行家庭醫(yī)生首診負(fù)責(zé)制，每2 000～3 000名居民都將擁有家庭醫(yī)生?！奔彝メt(yī)生制度依靠醫(yī)療保障體系，實施社區(qū)守門人戰(zhàn)略，構(gòu)建雙向轉(zhuǎn)診體系，開通信息網(wǎng)絡(luò)服務(wù)資源。最終目的是保護(hù)居民健康和提高居民生活質(zhì)量以及降低醫(yī)療總費(fèi)用［2］。為探索建立家庭醫(yī)生制服務(wù)的新模式，作為家庭醫(yī)生制服務(wù)試點(diǎn)單位，本中心實施了全科醫(yī)生健康服務(wù)責(zé)任制工作，成立了健康管理部，研發(fā)了健康管理平臺，為進(jìn)一步推進(jìn)家庭醫(yī)生制服務(wù)奠定了基礎(chǔ)。

1 研發(fā)背景

1.1 國內(nèi)家庭醫(yī)生制服務(wù)開展情況 青海、武漢、深圳、上海等省市借鑒國際經(jīng)驗，開展了家庭醫(yī)生制服務(wù)的試點(diǎn)工作，服務(wù)對象為轄區(qū)內(nèi)的常住人口，而且主要管理對象為慢性病、傳染病、老年人、殘疾人等重點(diǎn)人群。非管理對象范圍內(nèi)的人群基本處于服務(wù)的“真空帶”［3］。家庭醫(yī)生人力資源不足和傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)觀念根深蒂固也是開展家庭醫(yī)生制服務(wù)中存在的困難［4］。

閘北區(qū)作為上海市家庭醫(yī)生制服務(wù)試點(diǎn)的地區(qū)，通過一年來的試點(diǎn)建設(shè)，初步建立以一項核心制度 (一居一醫(yī)、一樓一醫(yī)、一校一醫(yī)家庭醫(yī)生制)、三大支持體系 (政策平臺支持、隊伍建設(shè)平臺支持、信息平臺支持)和十大健康 (健康責(zé)任制、健康管理、健康需求表、健康協(xié)議書、健康積點(diǎn)卡、健康評估書、健康瀏覽器、健康一線通、健康志愿者、健康專家團(tuán))支撐為主要內(nèi)容的家庭醫(yī)生制服務(wù)模式［5］。而其中的信息技術(shù)為推進(jìn)家庭醫(yī)生制服務(wù)提供了有利的支撐。

1.2 彭浦鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展健康服務(wù)責(zé)任制情況

1.2.1 健康服務(wù)責(zé)任制定義 健康服務(wù)責(zé)任制是以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為依托，以居住、工作、學(xué)習(xí)在閘北的人員為對象，以健康管理為主要工作內(nèi)容的新型基本衛(wèi)生服務(wù)模式。服務(wù)的人群包括社區(qū)居民、學(xué)校學(xué)生和樓宇員工，針對不同人群開展健康管理。

1.2.2 中心基本情況及管轄特點(diǎn) 彭浦鎮(zhèn)轄區(qū)面積大，管轄范圍7.88平方公里;常住人口多，截止到2010年底，常住人口達(dá)15萬;學(xué)校多，大、中小學(xué)包括幼兒園共24所;樓宇多，大型企業(yè)和廠礦共98座。而彭浦鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心職工總數(shù)才85人，全科醫(yī)生僅20人，要覆蓋轄區(qū)內(nèi)居民、學(xué)校和樓宇所有人群的健康服務(wù)存在很大難度。因此，結(jié)合轄區(qū)特點(diǎn)，本中心實施了網(wǎng)格化管理，將管轄范圍根據(jù)地理位置及居委會分布劃分為10個網(wǎng)格，每個網(wǎng)格內(nèi)配備一名全科醫(yī)生來負(fù)責(zé)管理和協(xié)調(diào)，同時整合社區(qū)內(nèi)的資源如居委會干部、學(xué)校衛(wèi)生老師、樓宇保健室負(fù)責(zé)人等聯(lián)合開展健康管理。

1.2.3 中心信息化基礎(chǔ) 彭浦鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心信息化建設(shè)在近兩年有了快速的發(fā)展，中心內(nèi)部包括站點(diǎn)以及區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)建設(shè)已日趨完善，全科醫(yī)生工作站、醫(yī)院信息系統(tǒng) (HIS)、圖片存檔及通信系統(tǒng) (PACS)、實驗室信息系統(tǒng)(LIS)、遠(yuǎn)程心電等系統(tǒng)提高了中心的管理效率和工作效率，信息技術(shù)帶來的便捷、高效已逐步顯現(xiàn)。而實施家庭醫(yī)生制服務(wù)是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的一種必然模式，在目前人力資源嚴(yán)重缺乏的情況下，依托信息化技術(shù)是提高服務(wù)效率、深化家庭醫(yī)生制服務(wù)內(nèi)涵重要支撐。因此，本中心在原來信息基礎(chǔ)上，進(jìn)一步拓展健康服務(wù)責(zé)任制和家庭醫(yī)生制服務(wù)的內(nèi)涵，研發(fā)了健康管理平臺。

2 健康管理平臺應(yīng)用

健康管理平臺以電子地圖為支撐，以健康檔案為基礎(chǔ)，集合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所有業(yè)務(wù)，并將原有業(yè)務(wù)流程梳理優(yōu)化，除具備傳統(tǒng)的數(shù)據(jù)查詢、統(tǒng)計功能外，還實現(xiàn)了監(jiān)測、反饋、預(yù)警、分析、預(yù)測等功能。

2.1 定位和查詢功能 健康管理平臺以電子地圖為定位，全科醫(yī)生可以簡便、清晰地查詢到每個網(wǎng)格內(nèi)每個學(xué)校、樓宇的基本情況以及每個居委會居民的詳細(xì)情況和慢性病、腫瘤、傳染病、精神病等患病情況。同時健康管理平臺支持移動終端的使用和實時傳輸，方便了全科醫(yī)生全面掌握網(wǎng)格內(nèi)人群的動態(tài)。

2.2 即時報病功能 健康管理平臺實現(xiàn)了內(nèi)外網(wǎng)數(shù)據(jù)安全交換功能。學(xué)校衛(wèi)生室老師和樓宇保健室負(fù)責(zé)人通過外網(wǎng)使用用戶名和密碼登陸健康管理平臺，將學(xué)校內(nèi)學(xué)生和樓宇員工的患病情況特別是傳染病的發(fā)病情況即時上報，家庭醫(yī)生在第一時間就可以掌握網(wǎng)格內(nèi)學(xué)生和員工的健康問題，并及時處理。

2.3 移動數(shù)據(jù)即時傳輸功能 全科醫(yī)生利用移動終端登陸健康管理平臺進(jìn)行慢性病隨訪。在社區(qū)居民家中，通過移動終端就可以查閱到居民的健康檔案和慢性病隨訪情況;醫(yī)護(hù)人員在現(xiàn)場就可以將隨訪記錄輸入移動終端，減少了以往手工登記后回中心再錄入的重復(fù)勞動;同時，移動終端還實現(xiàn)了智能查詢功能和隨訪提醒功能，利用電子地圖的定位顯示，醫(yī)護(hù)人員可以快速查詢到每個居委會所有管轄的慢性病患者和高危人群，并提醒需要隨訪的人員或未及時隨訪的人員，大大提高了醫(yī)護(hù)人員的工作效率。

2.4 預(yù)警功能 健康管理平臺實現(xiàn)了傳染病的預(yù)警功能。通過學(xué)校、樓宇或社區(qū)居委會的報病，在轄區(qū)地圖上會出現(xiàn)圖標(biāo)的閃爍警示，自動顯示出何時何地發(fā)生傳染病，并在第一時間通過短信自動發(fā)送到相關(guān)醫(yī)生的手機(jī)，進(jìn)行及時處理，有效控制了傳染病的爆發(fā)。

2.5 健康宣教功能 健康管理平臺建立了大量的健康宣教知識和視頻，由健康管理員進(jìn)行知識維護(hù)，針對不同季節(jié)和學(xué)校、樓宇的患病情況進(jìn)行知識更新。學(xué)校老師和樓宇員工可以登陸平臺查閱并下載相關(guān)健康知識和健康宣教視頻并和健康管理員進(jìn)行互動。

2.6 遠(yuǎn)程監(jiān)控功能 連接遠(yuǎn)程設(shè)備，如遠(yuǎn)程血壓測量儀、遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)儀、遠(yuǎn)程血氧儀等，利用無線網(wǎng)絡(luò)將數(shù)據(jù)實時傳輸?shù)浇】倒芾砥脚_，并連入本人的健康檔案中，不便行動或病情不穩(wěn)的人群不用出門，健康管理員就能掌握他們的信息，便于監(jiān)測和管理。

3 使用成效

3.1 健康管理平臺的查詢、定位、即時輸入、提醒、預(yù)警等功能，節(jié)省了醫(yī)護(hù)人員的時間和重復(fù)工作，提高了工作效率，擴(kuò)大了服務(wù)人群，達(dá)到了預(yù)期的目標(biāo)。

3.2 健康管理平臺有效整合了轄區(qū)內(nèi)資源，如樓宇保健室負(fù)責(zé)人、學(xué)校衛(wèi)生室老師、居委會干部等，聯(lián)合互動開展人群健康管理，改善了因醫(yī)務(wù)人員緊缺帶來的不足，規(guī)范了服務(wù)流程，提高了服務(wù)質(zhì)量。

3.3 健康管理平臺的數(shù)據(jù)交換、統(tǒng)計、查詢、協(xié)調(diào)、統(tǒng)籌等功能，為管理人員開展數(shù)量和質(zhì)量的考核、數(shù)據(jù)的統(tǒng)計和分析提供了方便，提高了管理效率，也為決策提供了有力的依據(jù)。

4 發(fā)展愿景

健康管理平臺旨在推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，拓展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)涵，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)貫穿居民整個生命周期，切實滿足社區(qū)公眾需要，為社區(qū)公眾提供連續(xù)、綜合、協(xié)調(diào)、可及的健康管理。我們將在健康服務(wù)責(zé)任制管理基礎(chǔ)上，及時總結(jié)經(jīng)驗，推進(jìn)家庭醫(yī)師服務(wù)制，貫徹功能社區(qū)理念，依托先進(jìn)的信息技術(shù)，提高服務(wù)效率和服務(wù)水平，最終達(dá)到實現(xiàn)全民健康的目標(biāo)。

1 卜保鵬，黎采青，顧慶煥，等.社區(qū)健康管理的模式探索［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14(7):2192.

2 鮑勇，杜學(xué)禮，張安，等.基于健康管理的中國家庭醫(yī)生制度研究［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2011，9(6):831.

3 余澐，張?zhí)鞎希瑒⒓t煒，等.上海社區(qū)家庭醫(yī)生制服務(wù)模式可行性探討［J］.中國初級衛(wèi)生保健，2011，25(10):7－11.

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5 曹海濤，潘毅慧，劉登.上海市閘北區(qū)社區(qū)綜合健康管理模式研究［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14(7):2195.