常才

復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院超聲醫(yī)學科，復旦大學上海醫(yī)學院腫瘤學系，上海 200032

超聲作為影像學檢查手段之一，其優(yōu)點是便捷、實用、無射線，缺點是結果易受檢查者主觀因素影響。在婦科腫瘤的診斷中，超聲具有獨特的價值，如何規(guī)范、合理、正確地應用超聲技術，為婦科腫瘤診斷和鑒別提供最大信息是臨床和超聲醫(yī)生關心的問題。

1 超聲檢查方法的合理選擇

經(jīng)腹部和經(jīng)陰道是最常用的方法。隨著超聲技術的發(fā)展，腹腔鏡、術中超聲檢查及宮腔內(nèi)超聲檢查已逐漸應用于臨床，擴大了超聲應用的范圍。其中經(jīng)陰道(或直腸)超聲、腹腔鏡超聲和術中超聲是超聲檢查技術的特點，不同于其他影像技術。合理地選擇檢查途徑對獲得最大檢查信息十分重要［1］。

1.1 經(jīng)腹部超聲檢查(transabdominal sonographic scanning，TAS)

女性內(nèi)生殖器官均位于盆腔，包括子宮、卵巢和輸卵管，多深藏在盆底部，周圍有腸曲存在，腸道中存在的氣體對超聲檢查有較大的影響；因此，在行TAS前需囑患者飲水或急診時需經(jīng)導尿管向膀胱內(nèi)注入0.9%的氯化鈉溶液，待膀胱充盈后，為超聲檢查提供了一個透聲窗口，并將子宮或周圍的腸曲推開，從而使子宮及其附件區(qū)域能清晰顯像。但過度的膀胱充盈可壓迫子宮使之伸長變扁不能獲得真實的前后徑和長徑；同時，將超聲觀察的結構推向盆腔后方，影響對子宮和卵巢內(nèi)部結構以及盆底的觀察。因此，應使膀胱適度充盈以顯示子宮底為準。過大的盆腔腫塊(直徑>8 cm)或妊娠3個月時不需充盈膀胱即可進行腹部檢查。TAS的優(yōu)勢為探頭可以在腹壁上下、左右移動，有較大的掃描深度(可達36 cm)，通過移動探頭擴大了超聲檢查的范圍，從而適用于病灶較大、位置較高的婦科腫瘤。TAS的不足之處是分辨力較低，因此較小的卵巢腫瘤或子宮內(nèi)膜病灶等漏診率相對較高，對細微結構的觀察不滿意。

1.2 經(jīng)陰道超聲檢查(transvaginal sonographic scanning，TVS)

TVS是婦科超聲所特有的檢查方法，將陰道探頭直接放置于陰道穹處，從而使得探頭更加貼近子宮、子宮頸部和附件區(qū)域，而且不受腸曲內(nèi)氣體的干擾，無須需膀胱充盈。TVS的優(yōu)點是更加接近所檢查的臟器和組織，不需要過深的掃描距離，故探頭的頻率可以得以提高，從而提高超聲圖像的分辨力，有利于微小病灶的發(fā)現(xiàn)和觀察。TVS的不足之處是檢查半徑小，一般8～10 cm，適用于已婚及已有性生活史的婦女且無嚴重陰道出血者。由于TVS不需膀胱充盈，與TAS比較節(jié)約了患者等待膀胱充盈的時間，同時免除過度膀胱充盈的不適。尤其對不易或不宜膀胱充盈以及肥胖者，有腹壁疤痕限制TAS檢查時，TVS不失為一個更理想的檢查方法。

TAS與TVS檢查方法比較研究表明，在96%～99%的患者中，TVS比TAS能獲得更多的有利于診斷的信息，尤其適用于子宮及其附件內(nèi)部及盆底部小病灶的檢出，但在檢查中也存在某些限制［2-3］。①盆腔內(nèi)過大的腫塊，超出了高頻陰道超聲所能顯示的范圍，此類患者應結合TAS檢查。②對有子宮下段剖宮產(chǎn)史患者，子宮峽部與腹壁粘連，子宮頸拉長，而宮體貼近腹壁時，TVS對子宮顯示不滿意。因此，遇到以上情況，需要附加TAS檢查，方能全面掌握盆腔的情況，作出正確的判斷。

1.3 經(jīng)直腸超聲檢查(transrectal sonographic scanning，TRS)

TRS在婦科腫瘤的診斷中是對TVS的補充，適用于不能進行陰道超聲檢查，但又需要高頻超聲提高圖像分辨力的患者，如青少年、未婚婦女以及老年陰道狹窄或閉鎖者。

1.4 腹腔鏡超聲檢查或術中超聲檢查(laparoscopic or interoperative ultrasonography，LIOU)

超聲檢查主要是完成術前的診斷和鑒別診斷，通過超聲檢查為臨床治療方案的選擇提供信息。超聲探頭的微小化進展，出現(xiàn)了各種腹腔鏡探頭和術中探頭，可以滿足各種腹腔鏡檢查或術中檢查的需求。從臨床角度分析，LIOU的主要目的是完成病灶的定位，從而幫助臨床完成各種治療。隨著婦科腹腔鏡手術的發(fā)展，LIOU技術也逐漸應用于臨床。腹腔鏡術中探頭通過腹腔鏡套管直達盆腔內(nèi)，探頭緊貼在檢查目標臟器或組織的表面進行檢查，可對卵巢、卵泡、輸卵管等盆腔腫塊進行準確定位，從而決定腹腔鏡手術的處理方式和范圍。術中超聲是通過手術切口，將探頭直接放置在檢查臟器或組織的表面進行檢查，從而有利于卵巢或子宮內(nèi)部微小病灶的發(fā)現(xiàn)和定位，并可用在盆腔內(nèi)的全面掃查、大血管周圍檢查以便發(fā)現(xiàn)可疑淋巴結或術前遺漏的病灶，對減少手術時間和降低手術創(chuàng)傷具有重要的意義。

2 超聲檢查技術的正確使用

2.1 二維超聲技術

二維超聲又稱黑白超聲(或B型超聲)，各種新的超聲檢查技術均是在二維超聲的基礎上完成的。二維超聲呈現(xiàn)的是組織和臟器的斷層解剖圖像，類似于斷層解剖。婦科腫瘤超聲檢查時，二維超聲可以直接顯示腫瘤的形態(tài)、大小、邊界、內(nèi)部性質(zhì)等信息，通過觀察腫瘤與周圍臟器的關系，可以幫助判別病變的可能來源，根據(jù)腫瘤的病理形態(tài)變化所對應的超聲圖像可以幫助判斷病變的性質(zhì)。

2.2 彩色超聲技術

彩色超聲是利用多普勒原理和彩色編碼技術，顯示紅細胞和探頭之間的相對運動情況，從而在二維超聲圖像上顯示血管的存在，以彌補二維超聲不能顯示血管的不足，尤其在婦科臟器和腫瘤中，由于血管內(nèi)徑較小，常規(guī)二維超聲圖像上根本無法顯示血管的存在、走向等。彩色超聲可以十分容易地顯示組織、器官和病灶中血管是否存在、走向和分布。彩色超聲檢查的目的是在二維超聲的基礎上提供血管方面的信息，有利于腫瘤良、惡性的鑒別。

2.3 多普勒超聲

多普勒是利用聲波傳播過程中，遇到運動的物體(人體中主要是血管內(nèi)流動的紅細胞)，可造成入射聲波頻率和反射聲波頻率的不同，該頻率的差異稱為頻移，頻移大小與被檢測物體之間的相對運動速度呈正比，因此可根據(jù)頻移的大小計算血液的流動速度，并能推算出血液在血管中的流體動力學特點。在婦科腫瘤的診斷和鑒別中，多普勒超聲可以為臨床提供血流動力學指標，包括血流速度(最大、最小和平均)、血管阻力參數(shù)。

2.4 三維(實時三維)超聲

三維超聲是利用計算機二維超聲圖像按先后順序進行重建，使得超聲圖像從平面走向了立體，便于了解組織器官的空間關系。三維超聲在產(chǎn)科應用較為廣泛，已經(jīng)成為產(chǎn)科超聲的一種常規(guī)檢查手段。在婦科腫瘤方面除提供空間信息外，還可以獲得組織器官和腫瘤內(nèi)部血管的空間分布情況，從而為良惡性腫瘤的鑒別提供額外的信息，同時三維超聲也可以更加準確地計算腫瘤的體積，對綜合評估治療后腫瘤大小的變化提供可靠的超聲指標。

2.5 彈性超聲技術

婦科檢查時通過雙合診或三合診對子宮體、子宮頸和附近區(qū)域組織結構進行觸診，從而判斷組織臟器的軟硬度，當出現(xiàn)婦科腫瘤存在時，婦科檢查同樣可以了解病灶的軟硬度。彈性超聲在臨床上的應用解決了臨床觸診的問題，通過彈性超聲檢查可以較為客觀地評估婦科臟器和婦科腫瘤的質(zhì)地和硬度，從而根據(jù)軟硬度為腫瘤的良惡性提供不同于二維超聲和三維超聲的信息。彈性超聲的原理是根據(jù)在一定的壓力(外力、內(nèi)在力或聲輻射力)下，組織器官和病灶在壓力作用前后形態(tài)的變化，從而根據(jù)變化的幅度評估臟器和病灶的軟硬度；惡性腫瘤硬度一般大于良性腫瘤，從而可以幫助良惡性疾病的鑒別。

2.6 超聲造影技術

超聲造影技術是利用超聲造影劑在血管內(nèi)增強聲波信號的散射信號，尤其對諧波非線性信號的顯示，明顯不同于組織對聲波反射和紅細胞的散射信號，從而大大提高血管的顯示率。不同于彩色超聲顯示血管，超聲造影顯示的血管更小、血流速度更低，研究發(fā)現(xiàn)超聲造影顯示的血管可達內(nèi)徑20～40 μm［4］。通過超聲增強(造影)技術，可以分析臟器和病灶組織內(nèi)造影增強情況、達峰時間和峰值強度、廓清時間等，通過參數(shù)變化從而幫助良惡性腫瘤的鑒別，并可以用在腫瘤抗血管藥物治療后的療效評估。超聲造影技術和三維超聲計算有機結合可顯示臟器和腫瘤內(nèi)部血管的空間立體分布等情況，為臨床提供血管空間結構和診斷新線索。

3 超聲技術在婦科腫瘤診斷和鑒別中的價值

超聲技術在婦科腫瘤的診斷和鑒別中一般應用在婦科內(nèi)生殖器官，包括子宮和附件(卵巢和輸卵管)。通過斷層二維解剖圖像可以清晰地顯示子宮、卵巢的形態(tài)、位置、大小、邊緣和邊界、內(nèi)部結構等信息；彩色超聲可以揭示子宮和卵巢的供應血管(動靜脈)以及血管在內(nèi)部的分布和形態(tài)［5］，從而為發(fā)現(xiàn)解剖結構的異常奠定了基礎。

3.1 子宮病變的超聲檢查基本要求

子宮檢查是婦科超聲檢查的基礎和相對最容易的器官，子宮位置相對固定，子宮頸和陰道上段相連。超聲檢查時無論從腹部或從陰道進行檢查時，應首先采用人體長軸切面掃除盆腔底部，在超聲圖像上可以發(fā)現(xiàn)呈線狀高回聲的陰道閉合的腔隙，其上段可以顯示子宮頸回聲，沿宮頸通過探頭的調(diào)節(jié)顯示子宮體就輕而易舉。子宮的標準縱切面應該顯示宮頸和宮體部分，子宮內(nèi)膜和宮頸黏膜連續(xù)，垂直該切面的最大平面為標準橫切面；標準切面主要用在對子宮大小的測量，而子宮的超聲檢查需要連續(xù)的切面、全面地觀察，力求對子宮的每一區(qū)域均能檢查，從而避免遺漏。

子宮檢查時需要觀察的組織結構包括子宮肌層、子宮內(nèi)膜層和子宮頸。由于子宮是性激素的靶器官，在女性的一生中不同時期子宮的大小、形態(tài)等可能有差異，超聲檢查時必須了解被檢查者月經(jīng)情況，以便準確地作出判斷。超聲檢查在判斷子宮肌層病變時，可以較為準確地發(fā)現(xiàn)肌層內(nèi)是否有占位性病變，通過觀察肌層的厚度變化、肌層的回聲情況與宮腔的關系，準確地為臨床提供占位性病變在子宮中的位置，如需作出疾病(尤其病理性質(zhì))的診斷，需要結合臨床表現(xiàn)；在子宮肌層病變的診斷中超聲和其他影像學檢查一樣具有重要的價值，對臨床處理方案的制定具有重要意義。超聲檢查在子宮內(nèi)膜病變的發(fā)現(xiàn)方面具有一定的意義，觀察的指標有內(nèi)膜厚度和回聲情況；子宮內(nèi)膜作為性激素的重要靶組織，在激素的作用下變化最大，尤其厚度的變化與體內(nèi)的性激素水平明顯相關，子宮內(nèi)膜厚度可以間接評估體內(nèi)性激素水平。因此，超聲測量內(nèi)膜厚度和觀察內(nèi)膜回聲，并根據(jù)厚度和回聲判斷內(nèi)膜病變時一定要了解檢查時患者所處于月經(jīng)周期中的時間；如子宮內(nèi)膜厚度6 mm在月經(jīng)初期或絕經(jīng)后可以是正常范圍，但在月經(jīng)中期就可能存在異常。所以，超聲在子宮內(nèi)膜病變診斷中的價值表現(xiàn)為發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜的異常增厚或不增厚，從而為診斷性刮宮提供指征。由于宮頸大部分暴露在肉眼可觀察的區(qū)域，故超聲并不適應于宮頸癌的早期診斷，但可以應用在宮頸癌病灶范圍的判斷。

3.2 卵巢病變的超聲檢查基本要求

與子宮相比，卵巢位置相對變動較大，同樣在女性一生中的不同時期，卵巢的超聲圖像特征可以有較大的變化。超聲檢查卵巢的要求包括最大平面顯示和最大經(jīng)線的測量，觀察需要仔細、全面。

卵巢腫瘤的病理種類繁多，不同來源的細胞可形成不同病理類型腫瘤，超聲檢查時很難為臨床提供腫瘤病理類型，但在鑒別腫瘤的良惡性方面具有較大的價值［6-7］。卵巢惡性腫瘤典型的超聲圖像特征為實質(zhì)性或囊實性、形態(tài)不規(guī)則、內(nèi)部回聲不均勻，實質(zhì)部分血管數(shù)量增多、管徑粗細不等、走向紊亂、阻力指數(shù)降低；如果為囊性占位常表現(xiàn)囊璧厚度不均勻，局部可見實質(zhì)性乳頭向囊腔 內(nèi)突出，乳頭基底部寬、表面不平、乳頭內(nèi)可見血管存在；反之應考慮良性腫瘤。但應該注意卵巢是性激素產(chǎn)生器官，在月經(jīng)周期中其形態(tài)、內(nèi)部結構可以發(fā)生較大變化，從而可導致良性病變表現(xiàn)為惡性腫瘤的超聲特征(如黃體、炎癥)，引起超聲的誤診，超聲診斷時應考慮月經(jīng)周期和密切結合臨床資料進行綜合判斷，盡量減少漏診或誤診的發(fā)生。

4 超聲技術的展望

隨著計算機技術和精細加工技術的不斷發(fā)展和提高，超聲設備不斷向小型化、簡便化發(fā)展，微小或手掌(口袋)超聲儀器的出現(xiàn)，已經(jīng)將傳統(tǒng)的超聲診斷和治療技術推向更為廣闊的領域。預計不遠的將來，超聲設備將出現(xiàn)兩級分化，可以簡單地分為查房用超聲設備和診斷治療用超聲設備。臨床查房用超聲設備在功能上具備最基本的要求，能滿足基本的大小測量、血流觀察等常規(guī)超聲檢查條件，最為重要的是設備向小型、輕便化發(fā)展攜帶方便，使得臨床醫(yī)生可以將超聲設備放置在口袋，達到任何場合或環(huán)境下進行超聲觀察的目的?？傊?，診斷治療用設備將更加專業(yè)化、功能更加全面，從而滿足臨床不同工作、科研等需求，并為臨床提供詳細的超聲檢查、診斷和治療報告書。

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