馬校軍

中華醫(yī)學(xué)會外科分會疝和腹壁外科學(xué)組制定的《成人腹股溝疝、股疝手術(shù)治療方案》中［1］，制定了腹股溝疝和股疝的指導(dǎo)原則。由于女性腹股溝疝發(fā)病率較低，國內(nèi)外對女性疝修補(bǔ)術(shù)的研究較少，而女性腹股溝疝由于其獨(dú)特的生理特征，術(shù)中易發(fā)生并發(fā)癥，因而對手術(shù)方式及手術(shù)技巧要求較高，因而研究女性腹股溝疝的手術(shù)方式非常有必要。通常我們根據(jù)女性患者的發(fā)病特點(diǎn)采取不同的手術(shù)術(shù)式，如小兒高位疝囊結(jié)扎術(shù)［2］，成人需要加強(qiáng)腹股溝管后壁的無張力修補(bǔ)術(shù)，采用平片修補(bǔ)術(shù)、充填式無張力修補(bǔ)術(shù)或Kugel修補(bǔ)術(shù) (屬于腹膜前間隙修補(bǔ)術(shù))等。本研究收集我院277例女性腹股溝疝手術(shù)患者的臨床資料，研究不同手術(shù)方式的優(yōu)勢和安全性，為以后制定女性腹股溝疝手術(shù)相關(guān)指導(dǎo)制度和原則提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2000年4月—2010年4月在我院行手術(shù)治療的女性腹股溝疝患者277例為研究對象，年齡10個月～80歲。其中小兒腹股溝疝147例，均為斜疝。女性成人腹股溝斜疝115例 (其中滑疝3例)，直疝8例，股疝7例。并有高血壓5例，糖尿病3例，有效控制高血壓和 (或)血糖后再安排手術(shù)。不包括急診嵌頓疝手術(shù)。

1.2 方法 小兒腹股溝疝采用連同子宮圓韌帶做疝囊內(nèi)環(huán)口的高位結(jié)扎術(shù)。采用基礎(chǔ)麻醉加骶管麻醉，打開腹股溝管后，提出子宮圓韌帶，可先游離內(nèi)環(huán)口的子宮圓韌帶部分，引線預(yù)置，打開疝囊后證實(shí)有無疝內(nèi)容物，有無滑疝情況，回納疝內(nèi)容物或相應(yīng)處理滑疝后，連同子宮圓韌帶做疝囊內(nèi)環(huán)口的高位結(jié)扎。較薄疝囊壁可用電刀切除，其后方囊壁相對較厚且血供豐富的部分即是子宮圓韌帶，可予保留，并適當(dāng)電灼處理殘余囊壁組織。

成人女性腹股溝疝采用平片修補(bǔ)術(shù)87例，Kugel修補(bǔ)術(shù)37例，充填式無張力修補(bǔ)術(shù)6例。采用硬膜外阻滯麻醉。成人女性在疝囊內(nèi)環(huán)口的高位結(jié)扎術(shù)基礎(chǔ)上，進(jìn)一步加做無張力修補(bǔ)術(shù)。Kugel自膨式補(bǔ)片和Perfix網(wǎng)塞均為美國bard公司產(chǎn)品。平片 (15 cm×15 cm)為泰科的產(chǎn)品。

2 結(jié)果

小兒腹股溝疝術(shù)后無復(fù)發(fā)，1例術(shù)后1周檢查B超發(fā)現(xiàn)局部少量積液，術(shù)后1個月復(fù)查B超局部積液已經(jīng)全部吸收。女性成人腹股溝斜疝采用平片修補(bǔ)術(shù)87例，術(shù)后無復(fù)發(fā)和并發(fā)癥;采用Kugel修補(bǔ)術(shù)22例，術(shù)后無復(fù)發(fā)和并發(fā)癥;采用充填式無張力修補(bǔ)術(shù)6例，出現(xiàn)1例并發(fā)癥:為局部出血，術(shù)后后腹膜血腫。直疝和股疝均采用Kugel修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后隨訪2年，各種術(shù)式術(shù)后均無復(fù)發(fā)，無術(shù)后慢性疼痛患者。成人有尿潴留5例，經(jīng)留置導(dǎo)尿管后治愈。

3 討論

在女性患者中，發(fā)生腹股溝疝的概率是6%。其發(fā)病原因被認(rèn)為是在腹股溝區(qū)的腹壁薄弱或缺損所引起，患者一般表現(xiàn)為腹股溝區(qū)發(fā)生可復(fù)或者不可復(fù)性的腫物，同時伴隨有局部脹痛和不適，嚴(yán)重影響患者的活動和生活質(zhì)量。對于成人來說，腹股溝疝一般不可能自愈，采取外科手術(shù)成為治療最佳手段，如果部分腹股溝疝已經(jīng)發(fā)生了嵌頓，就會有引起腸梗阻甚至腸壞死的風(fēng)險(xiǎn)，所以，需要采取急診手術(shù)進(jìn)行治療。

從生理上看，在胚胎時期就會形成腹股溝管，這是正?，F(xiàn)象。當(dāng)女性在3個月的胚胎時，腹膜在腹股溝的內(nèi)環(huán)部位就會形成憩室形狀的突起，也就是鞘狀突，又可以稱為Nuck管，這種管的形成過程和男性睪丸基本類似，伴隨著子宮角止于大陰唇的子宮圓韌帶的下降。其解剖特點(diǎn):疝囊與子宮圓韌帶緊密相連，如強(qiáng)行分離疝囊壁，多發(fā)生損傷子宮圓韌帶，且出血較多。另術(shù)中需注意有無滑疝。附件、腸管、子宮、膀胱等在進(jìn)入Nuck管，或者由于后天形成的腹股溝區(qū)的腹壁薄弱，就會形成腹股溝疝，在慢性炎癥的刺激下，還非常容易造成粘連的后果。所以，當(dāng)女性發(fā)生腹股溝疝后，產(chǎn)生滑動疝的概率比男性要高得多。而在嬰幼兒時期的滑動疝中，大部分都是附件或子宮;在成人時期，大部分都是腸管及膀胱。

正常情況下，腹股溝管在腹股溝的韌帶內(nèi)上方，大體位于腹橫肌弓形緣、腹內(nèi)斜肌和腹股溝的韌帶之間，是潛在的。對于成人來說，管長4～5 cm，并且還有內(nèi)、外兩口以及前、后、上、下的四壁。這種內(nèi)口又稱內(nèi)環(huán)或腹環(huán)，是位于腹橫筋膜的圓卵形的裂隙;這種外口就是外環(huán)，又叫皮下環(huán)，在腹外斜肌的腱膜下方，是一種三角形的裂隙。管的前壁其實(shí)就是腹外斜肌的腱膜，其外側(cè)的1/3處有少量的腹內(nèi)斜肌;其后壁就是腹橫筋膜和深面的腹膜，在后壁的內(nèi)、外兩側(cè)，分別是腹膜肌腱 (又叫聯(lián)合肌腱)以及凹間的韌帶。其上壁是腹膜肌腱的膜弓，下壁是腹股溝的韌帶及陷窩的韌帶。在女性的腹股溝管中，還有女性的子宮圓韌帶從中通過;另外，還有髂腹股溝的神經(jīng)以及生殖股的神經(jīng)生殖支。

小兒女性腹股溝斜疝的手術(shù)采用連同子宮圓韌帶做疝囊內(nèi)環(huán)口的高位結(jié)扎。對腹股溝管未發(fā)育完全的兒童，不提倡使用人工補(bǔ)片技術(shù)［1］。此手術(shù)較簡單，操作容易，且不會損傷子宮圓韌帶，也不影響子宮圓韌帶的血供，子宮圓韌帶可由遠(yuǎn)端側(cè)支供血。較薄疝囊壁可用電刀切除，其后方囊壁相對較厚且血供豐富的部分即是子宮圓韌帶，可予保留，并適當(dāng)電灼處理殘余囊壁組織，可防止發(fā)生殘余疝囊積液。如此處理后如術(shù)后發(fā)生局部積液情況均可自行吸收，不致發(fā)生局部囊腫。本組有1例患者術(shù)后1周檢查B超發(fā)現(xiàn)局部少量積液，術(shù)后1個月復(fù)查B超局部積液已經(jīng)全部吸收，可以說明這一情況。如果強(qiáng)行采用完整剝離疝囊，有時剝離困難，滲血較多，且容易橫斷子宮圓韌帶。這一手術(shù)方法是安全的，可以簡化手術(shù)過程，從而避免子宮圓韌帶的損傷，避免出現(xiàn)一些可能的并發(fā)癥。若疝囊內(nèi)為卵巢及未壞死之腸管等應(yīng)小心還納，若有輸卵管應(yīng)避免誤扎［3］。

成人女性腹股溝斜疝在完成連同子宮圓韌帶做疝囊內(nèi)環(huán)口的高位結(jié)扎，電灼處理囊壁組織后需進(jìn)一步加做無張力修補(bǔ)術(shù)，一般采用平片加強(qiáng)腹股溝后壁。平片放置于腹橫筋膜層面:可放置于腹橫筋膜的淺面或深面，即腹膜前間隙修補(bǔ)術(shù)［4］。對于育齡前的女性患者，考慮需要有效地保護(hù)子宮圓韌帶的完整性，一般采用平片放置于腹橫筋膜的淺面。

劉冰等［5］在女性腹股溝疝臨床特點(diǎn)及治療方法中報(bào)告采用充填式無張力修補(bǔ)術(shù)，并認(rèn)為是腹股溝疝最合理的術(shù)式。本組中有6例采用此術(shù)式，其中有1例在強(qiáng)行分離疝囊時，局部滲血較多，勉強(qiáng)完成手術(shù)后，局部出血并形成后腹膜血腫。患者自感局部疼痛不適明顯，3個月后才明顯緩解。所以作者建議女性腹股溝斜疝不宜采用充填式無張力修補(bǔ)術(shù)。

Kugel修補(bǔ)術(shù)應(yīng)用于直疝、股疝手術(shù)較為方便。Kugel放置于腹膜前間隙。恥骨肌孔是腹內(nèi)斜肌、腹橫肌的下緣以及髂腰肌、骨盆和腹直肌與henle的韌帶所共同圍成的空隙［6］，由腹股溝的韌帶將其分成不同的兩個部分，上面是腹股溝管，在這個部位形成的疝，就是腹股溝疝，它包括斜疝與直疝兩種;下面是股動脈、靜脈、神經(jīng)以及股管的通道，也是股疝常發(fā)生的主要部位，依據(jù)這一概念，廣義的腹股溝疝其實(shí)包括股疝。Kugel修補(bǔ)術(shù)可以有效地加強(qiáng)恥骨肌孔，療效肯定。本研究資料中女性腹股溝滑疝發(fā)生率較低，閆紹宏［7］報(bào)道疝內(nèi)容物為輸卵管、卵巢滑出，處理方法與一般滑疝不同。如果患者已經(jīng)沒有生育要求，可以采用切斷子宮圓韌帶，采用Kugel修補(bǔ)術(shù)，屬于腹膜前間隙修補(bǔ)術(shù)。Kugel放置于腹膜前間隙:腹橫筋膜二層之間［8］，腹壁下血管的深面［9］，腹壁下血管應(yīng)該腹壁化。

本研究結(jié)果顯示，小兒腹股溝疝147例采用連同子宮圓韌帶做疝囊內(nèi)環(huán)口的高位結(jié)扎術(shù)，術(shù)后均無復(fù)發(fā)。女性成人腹股溝斜疝115例中，采用平片修補(bǔ)術(shù)87例;采用Kugel修補(bǔ)術(shù)22例;采用充填式無張力修補(bǔ)術(shù)6例，僅有1例出現(xiàn)并發(fā)癥，所有患者術(shù)后隨訪2年均無復(fù)發(fā)。表明采取合理的手術(shù)方式，可提高手術(shù)療效，降低術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)。

由于本研究的樣本量較少，研究結(jié)果必然存在一定的局限性。本文不包括各種急診嵌頓疝手術(shù)，因各種急診嵌頓疝時常合并有腸壞死，放置補(bǔ)片有較大的風(fēng)險(xiǎn)，有時常放棄修補(bǔ)。因嵌頓疝行急診手術(shù)時，如疝內(nèi)容物已發(fā)生絞窄則不提倡使用人工補(bǔ)片技術(shù)［1］。文獻(xiàn)報(bào)告女性腹股溝斜疝的整體再手術(shù)率為4.3%［4］，本文中無復(fù)發(fā)，可能與術(shù)后隨訪時間短，不計(jì)急診手術(shù)，擇期手術(shù)都有高年資醫(yī)師參與有關(guān)。尚需進(jìn)一步積累臨床經(jīng)驗(yàn)，為每一位女性腹股溝疝患者采用合理的手術(shù)術(shù)式，減少并發(fā)癥的發(fā)生，如局部異物感、術(shù)后疼痛、術(shù)后復(fù)發(fā)、切口感染、尿潴留等。

綜上所述，對于女性腹股溝疝患者，可采取不同的手術(shù)術(shù)式。小兒女性腹股溝斜疝在內(nèi)環(huán)口處連同子宮圓韌帶高位結(jié)扎疝囊，可有效保證子宮圓韌帶的完整性，是安全的。成人女性腹股溝斜疝需要進(jìn)一步加做修補(bǔ)術(shù)，可采用無張力修補(bǔ)術(shù):平片修補(bǔ)術(shù)或采用Kugel修補(bǔ)術(shù)，不宜采用充填式無張力修補(bǔ)術(shù)。直疝、股疝手術(shù)可以采用Kugel修補(bǔ)術(shù)。在今后的工作中，有必要對女性腹股溝疝手術(shù)術(shù)式采取深入研究，進(jìn)一步提高手術(shù)療效及安全性。

1 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會疝和腹壁外科學(xué)組.成人腹股溝疝、股疝和腹部手術(shù)切口疝手術(shù)治療方案 (2003年修訂稿) ［J］.中華外科雜志，2004，42(14):834.

2 王果，李振東.小兒外科手術(shù)學(xué)［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:392－394.

3 劉文學(xué).女性腹股溝斜疝27例診治體會［J］.基層醫(yī)學(xué)論壇，2008，12(2):89.

4 李道快.疝環(huán)填充式和平片式無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝臨床對比分析［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13(6):1922.

5 劉冰，張宇陽，姜洪池，等.女性腹股溝疝臨床特點(diǎn)及治療方法［J］.中國實(shí)用外科雜志，2001，21(2):74.

6 Read RC.British contributions to modern herniology of the groin ［J］.Hernia，2005，9(1):6－11.

7 閆紹宏.女性腹股溝滑疝15例報(bào)告 ［J］.河南外科學(xué)雜志，2008，14(1):75－76.

8 樊盛軍.腹橫筋膜加強(qiáng)修補(bǔ)在腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中的作用［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14(6):2087.

9 Read RC.The preperitoneal approach to the groin and the inferior epigastric vessels［J］.Hernia，2005，9(1):79－83.