朱傳榮 綜述 嵇 武 審校

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床學(xué)院 南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 解放軍普外科研究所，南京 210002)

隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)理念已深入人心，通過多種微創(chuàng)技術(shù)的聯(lián)合、序貫應(yīng)用于疾病的診斷與治療已成為外科疾病診治的潮流，尤以在膽道結(jié)石的診療方面最為突出。近年來，許多學(xué)者對(duì)多鏡聯(lián)合技術(shù)治療膽道結(jié)石進(jìn)行了不斷的探索，取得了良好的效果，本文對(duì)此做一綜述。

1 多鏡聯(lián)合的基本原理

目前，以內(nèi)鏡、腔鏡、介入技術(shù)為基礎(chǔ)的微創(chuàng)技術(shù)在腹部外科疾病中的應(yīng)用廣泛深入，有些技術(shù)已經(jīng)迅速取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)，成為一些疾病治療的首選［1］。然而，任何技術(shù)都有其局限性，聯(lián)合應(yīng)用2種或多種微創(chuàng)技術(shù)治療越來越多地應(yīng)用于膽道結(jié)石的治療。1994年Dion等［2］報(bào)道腹腔鏡聯(lián)合術(shù)中膽道鏡治療膽總管結(jié)石，1995年Sarli等［3］采用腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡下 Oddi括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石取得成功［2，3］。秦明放等［4］2002 年系統(tǒng)地提出多鏡聯(lián)合的技術(shù)方法。多鏡聯(lián)合即利用腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡等微創(chuàng)技術(shù)中的2種或3種同時(shí)或序貫診療膽道結(jié)石，可以彌補(bǔ)單一方法的局限性和不足，避開了各自的缺點(diǎn)又集合了各自的優(yōu)點(diǎn)。隨著對(duì)多鏡聯(lián)合微創(chuàng)治療膽道結(jié)石的逐漸深入，目前，聯(lián)合多種微創(chuàng)技術(shù)治療膽道結(jié)石已日漸成熟。

2 多鏡聯(lián)合在膽道結(jié)石治療中的應(yīng)用

膽道結(jié)石包括膽囊結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝外膽管結(jié)石，肝外膽管結(jié)石多指膽總管結(jié)石，以膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石多見，膽道結(jié)石的治療原則是取出結(jié)石、通暢膽道、解除梗阻以及膽道重建。多年來，多鏡聯(lián)合治療膽道結(jié)石已取得較大的進(jìn)展，形成了基于腹腔鏡、消化內(nèi)鏡、膽道鏡等技術(shù)為基礎(chǔ)的聯(lián)合微創(chuàng)治療體系。臨床應(yīng)用表明，多鏡聯(lián)合治療膽道結(jié)石的微創(chuàng)治療方法較傳統(tǒng)的外科手術(shù)治療以及單獨(dú)應(yīng)用微創(chuàng)治療方法更具優(yōu)勢(shì)，明顯減輕患者的痛苦，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短住院時(shí)間［5～8］。

2.1 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽道結(jié)石，術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中體位和腹壁操作孔的位置與常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)大致相同。一般先行腹腔鏡膽囊切除，再行腹腔鏡下膽道探查。膽囊管口徑較粗者，可經(jīng)膽囊管置入膽道鏡行膽道探查［9］，如膽囊管較細(xì)則分離、顯露膽總管前壁，穿刺證實(shí)后，沿膽總管縱軸切開膽總管，也可經(jīng)膽囊管殘端切開膽總管，通常膽道鏡由右腋前線孔進(jìn)入近端膽管，由劍突下孔進(jìn)入遠(yuǎn)端膽管，宜先取近端膽管結(jié)石，后取遠(yuǎn)端膽管結(jié)石。對(duì)肝內(nèi)膽管仍殘留結(jié)石但膽總管下端通暢者，留置T管引流，從右鎖骨中線肋緣下戳孔引出，以備術(shù)后造影及取石。對(duì)于合并肝內(nèi)膽管狹窄或十二指腸乳頭狹窄的膽管結(jié)石，可行腹腔鏡和膽道鏡聯(lián)合下球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)，即術(shù)中靠近狹窄邊切開肝總管，直視肝管開口，彎鉗稍加擴(kuò)張，放斑馬導(dǎo)絲入肝內(nèi)膽管一定深度，沿導(dǎo)絲引入球囊擴(kuò)張肝管Ⅰ、Ⅱ級(jí)分支狹窄。對(duì)于十二指腸乳頭狹窄者，可用導(dǎo)絲引導(dǎo)球囊進(jìn)入十二指腸腔，將球囊回拉入膽管2 cm，接壓力泵，導(dǎo)管注水加壓擴(kuò)張。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡適用于:膽總管結(jié)石直徑＞1.0 cm的原發(fā)性和繼發(fā)性膽管結(jié)石;膽總管結(jié)石直徑＞1.0 cm、數(shù)量多以及伴少量肝內(nèi)膽管結(jié)石而又無(wú)肝內(nèi)膽管絕對(duì)狹窄、Oddi括約肌功能優(yōu)良者;十二指腸憩室內(nèi)、憩室旁乳頭，行十二指腸內(nèi)鏡切開困難;Mirizzi綜合征及老年病人、無(wú)法耐受多次內(nèi)鏡治療的患者。

Tinoco等［10］報(bào)道481例腹腔鏡下膽總管切開取石聯(lián)合術(shù)中膽道鏡探查，其中225例經(jīng)膽囊管探查取石，183例行膽總管切開取石，73例行EST或膽腸吻合等術(shù)式，共468例取石成功，取石成功率達(dá)97.3%。張?zhí)烊A等［11］施行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查術(shù)153例，術(shù)中根據(jù)膽管結(jié)石情況，分別或聯(lián)合4種取石方法(水沖法取石、器械直接取石、膽道鏡網(wǎng)籃取石、膽道鏡鈥激光碎石)取出膽管中結(jié)石，138例成功，中轉(zhuǎn)開腹15例，10例因術(shù)中明確肝內(nèi)膽管結(jié)石殘留，留置T管，取石成功率達(dá)90%。于聰慧等［9］對(duì)80例膽囊結(jié)石可疑合并膽總管結(jié)石施行腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽道鏡探查術(shù)，術(shù)中證實(shí)74例膽總管結(jié)石，6例無(wú)結(jié)石，67例經(jīng)膽囊管擴(kuò)張后取石，2例膽囊管擴(kuò)張后膽囊管損傷，術(shù)后造影證實(shí)無(wú)結(jié)石殘留，5例行膽總管切開取石。

2.2 腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡

腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡治療膽道結(jié)石可同時(shí)也可序貫，兩者孰優(yōu)孰劣，目前意見不統(tǒng)一，大多數(shù)學(xué)者主張分2個(gè)階段進(jìn)行，尤其是對(duì)于合并膽源性胰腺炎、梗阻性膽管炎者。首先，經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)確定結(jié)石分布、數(shù)量、大小以及膽管病變，再行EST或內(nèi)鏡乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)(endoscopic papillary balloon dilation，EPBD)，結(jié)合網(wǎng)籃、球囊取凈膽管結(jié)石。Belkis等［12］認(rèn)為可先內(nèi)鏡下超聲明確結(jié)石大小與位置，再?zèng)Q定是否行EST，以提高處置成功率。若結(jié)石較多，一次難以取凈或合并急性重癥膽管炎、急性胰腺炎，則先行內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)，待病情穩(wěn)定后，再十二指腸鏡取凈膽管結(jié)石。對(duì)直徑＜5 mm的結(jié)石實(shí)施EPBD，再導(dǎo)入網(wǎng)籃取石或球囊排石，而不做EST，以避免乳頭切開及其并發(fā)癥，保留乳頭完整性及括約肌功能。對(duì)直徑1～2 cm的結(jié)石，特別是乳頭質(zhì)地較硬，有炎性狹窄者，實(shí)施EST，切開方向控制在11～2點(diǎn)鐘扇形范圍內(nèi)，以中切開為主，可保留括約肌壓基礎(chǔ)壓的50%。對(duì)直徑≥2 cm的結(jié)石采用等離子液電或鈥激光碎石后，再網(wǎng)籃取石或球囊排石。通常十二指腸鏡下取凈膽管結(jié)石，待胰腺炎、膽管炎明顯減輕或消退后再行LC［13］。也有學(xué)者認(rèn)為:只要病人情況許可，腹腔鏡和十二指腸鏡應(yīng)同時(shí)實(shí)施［4］，對(duì)LC術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)的膽總管結(jié)石也最好同時(shí)行十二指腸鏡術(shù)取出。對(duì)LC術(shù)后才發(fā)現(xiàn)的膽總管結(jié)石及術(shù)中未能取凈者可術(shù)后行十二指腸鏡術(shù)取石。治療合并較嚴(yán)重梗阻性黃疸或肝功能障礙者可先ENBD以解除膽道梗阻，減輕黃疸、改善全身狀況及肝功能，然后進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)。

這種聯(lián)合應(yīng)用方法適用于膽囊結(jié)石合并或懷疑合并膽總管結(jié)石或十二指腸乳頭炎、十二指腸乳頭狹窄及其導(dǎo)致的膽源性胰腺炎、梗阻性膽管炎患者。Buddingh等［15］甚至認(rèn)為應(yīng)在膽囊切除術(shù)前常規(guī)行經(jīng)內(nèi)鏡下膽道造影以減少術(shù)中膽管損傷。Alkhaffaf等［16］認(rèn)為L(zhǎng)C術(shù)前不應(yīng)常規(guī)行經(jīng)內(nèi)鏡下膽道造影檢查，理由是檢查陽(yáng)性率太低，應(yīng)有針對(duì)性地聯(lián)合內(nèi)鏡下造影檢查。

Baron等［17］比較 EST與 EPBD 的效果，EST和EPBD 取石成功率接近(96.5%vs.94.3%)，總并發(fā)癥發(fā)生率也相近(10.3%vs.10.5%)，EPBD 術(shù)后出血率較EST低(0%vs.2.0%)，但術(shù)后胰腺炎發(fā)生率較 EST 稍高(7.4%vs.4.3%)，兩者術(shù)后膽道穿孔和膽道感染的發(fā)生率無(wú)明顯差別。Mo等［18］報(bào)道247例膽囊結(jié)石合并膽總管增粗(＞8 mm)，常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)前行ERCP，146例發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石，其中141例行EST，133例取石成功，成功率達(dá)94.3%，EST后3 d行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，33例開腹手術(shù)，術(shù)后8例出現(xiàn)并發(fā)癥，腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡成功率達(dá)87.4%。Hamy等［19］對(duì)310例懷疑或確定膽總管結(jié)石在LC前行ERCP，結(jié)果插管成功率為96.8%，86%的病人術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石，十二指腸鏡下取石成功率為95.5%，298例實(shí)施LC，內(nèi)鏡取石和LC術(shù)后并發(fā)癥率分別為2.2%和1.5%。劉吉奎等［20］報(bào)道459例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，先行EST，查血尿淀粉酶正常，無(wú)發(fā)熱、腹痛等癥狀后1～5 d內(nèi)行LC，其中438例成功在EST后行LC，19例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，2例因無(wú)法耐受行保守治療，73例術(shù)后出現(xiàn)血淀粉酶升高，無(wú)其他并發(fā)癥。Bulent等［21］研究LC和EST不同時(shí)間段聯(lián)合應(yīng)用之間的差異，將79例膽囊合并膽總管結(jié)石分為2組:第1組39例在EST后24～72 h內(nèi)施行LC，第2組40例在EST后至少3～7 d施行LC，結(jié)果顯示第1組手術(shù)時(shí)間平均38.3 min，平均住院 1.96 d，1 例中轉(zhuǎn)手術(shù)，第2組手術(shù)時(shí)間平均68.4 min，平均住院3.62 d，7例中轉(zhuǎn)，所有病人均取石成功，但認(rèn)為EST后早期(72 h內(nèi))行LC具有更好的治療效果。Turcu［22］對(duì)89例進(jìn)行了同樣的研究，結(jié)果顯示LC和ERCP同時(shí)實(shí)施組的取石成功率為94%，明顯高于術(shù)前ERCP組及術(shù)后ERCP組，而住院時(shí)間明顯低于另外2組，說明LC和ERCP同時(shí)實(shí)施是治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的最好方法。Gurusamy等［23］分別總結(jié)532例術(shù)前EST聯(lián)合LC及術(shù)中EST聯(lián)合LC，兩者的手術(shù)成功率、并發(fā)癥、術(shù)后復(fù)發(fā)率等均無(wú)明顯差異，但是術(shù)中EST聯(lián)合LC平均住院日比行術(shù)前EST聯(lián)合LC縮短約3 d。

2.3 膽道鏡聯(lián)合十二指腸鏡

膽道鏡聯(lián)合十二指腸鏡主要適用于膽道術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)后殘留的病人，對(duì)于直徑＜0.7 cm的圓形膽道殘余結(jié)石，經(jīng)T管竇道膽道鏡下取石網(wǎng)籃取出，肝內(nèi)膽管結(jié)石伴有結(jié)石遠(yuǎn)端膽管狹窄的患者，可經(jīng)膽道鏡探查，再用取石網(wǎng)籃、活檢鉗、膽道鏡前端及氣囊導(dǎo)管反復(fù)擴(kuò)張取出。直徑＞0.7 cm的結(jié)石或較大的不規(guī)則形結(jié)石硬性取出會(huì)導(dǎo)致竇道損傷，膽總管下端狹窄、結(jié)石嵌頓于膽總管下段者，單純用膽道鏡取石也較困難，這時(shí)可用膽道鏡在直視下將結(jié)石推向膽總管十二指腸開口，再聯(lián)合應(yīng)用碎石及十二指腸鏡術(shù)將結(jié)石取出。

周文策等［24］報(bào)道98例膽總管末段嵌頓殘余結(jié)石行十二指腸鏡聯(lián)合膽道鏡治療，包括急性重癥膽管炎術(shù)后20例，膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石術(shù)后66例，肝膽管結(jié)石術(shù)后12例，98例十二指腸鏡聯(lián)合膽道鏡均取凈結(jié)石，其中一次取石成功95例(96.9%)，二次取石成功3例(3.1%)，術(shù)后1例發(fā)生急性胰腺炎，9例發(fā)生高淀粉酶血癥，無(wú)膽道穿孔、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。Zhang等［25］報(bào)道11例膽道鏡聯(lián)合十二指腸鏡治療膽道結(jié)石術(shù)后拔除T管后出現(xiàn)膽漏，其中9例成功治療膽漏并清除殘余結(jié)石，認(rèn)為該種方法簡(jiǎn)單、有效、安全，避免了再次手術(shù)。

2.4 十二指腸鏡、腹腔鏡及膽道鏡三鏡聯(lián)合

對(duì)于一鏡以及雙鏡聯(lián)合無(wú)法解決的復(fù)雜膽道結(jié)石，可以采用十二指腸鏡、腹腔鏡及膽道鏡聯(lián)合的方法。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡與十二指腸鏡一般也分2個(gè)階段進(jìn)行，先行ERCP，明確膽管結(jié)石大小、數(shù)量、分布情況，估計(jì)結(jié)石難以取出者，行ENBD或EST+ENBD，待病人情況好轉(zhuǎn)后，行腹腔鏡膽總管探查并膽道鏡取石術(shù)。十二指腸鏡下放置ENBD管是三鏡聯(lián)合膽道探查術(shù)的重要步驟，作用包括:改善病人的全身情況，膽道減壓，術(shù)中作為膽總管切開的標(biāo)志物;術(shù)后作為膽道支架，引流膽汁，降低膽道內(nèi)壓。因此，術(shù)中可不放置T管，能保持膽道的完整性和正常生理功能，術(shù)后可通過ENBD管行膽道造影觀察有無(wú)結(jié)石殘留。

秦明放等［26］采用三鏡聯(lián)合治療膽管疾病1990例，其中腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡治療膽管結(jié)石1350例，一次治愈率93.6%，523例隨訪0.5～12年，術(shù)后3例結(jié)石復(fù)發(fā)，未發(fā)現(xiàn)明顯反流性膽管炎;腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療332例，治愈率達(dá)100%，293例隨訪0.5～12年，1例術(shù)后2年結(jié)石復(fù)發(fā);三鏡聯(lián)合治療膽管結(jié)石258例，Mirizzi綜合征24例，治愈率為100%，腹腔鏡膽腸吻合術(shù)，術(shù)前放置鼻膽引流管26例，治愈率為100%，235例隨訪3個(gè)月～1年，無(wú)術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)、膽管狹窄、反流性膽管炎等并發(fā)癥。魯蓓等［27］報(bào)道51例膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石，均先行ENBD進(jìn)行膽總管引流減壓，為腹腔鏡術(shù)后膽總管減壓做準(zhǔn)備，并不行EST及網(wǎng)籃取石，放置鼻膽管后第2天行腹腔鏡、膽道鏡雙鏡聯(lián)合膽囊切除、膽總管切開取石術(shù)，結(jié)果50例完成三鏡聯(lián)合手術(shù)，中轉(zhuǎn)開腹1例，手術(shù)成功率為98.04%，手術(shù)時(shí)間60～90 min，術(shù)后發(fā)生膽漏2例，術(shù)后24 h腹腔引流膽汁100～200 ml，5～6 d后膽漏自行停止，7 d拔除腹腔引流管，其余48例術(shù)后72 h拔除腹腔引流管，術(shù)后7～9 d經(jīng)鼻膽管造影無(wú)殘余結(jié)石，拔除鼻膽管，術(shù)后住院7～9 d，隨訪0.5～1年，未發(fā)生梗阻性黃疸，超聲提示無(wú)肝外膽管狹窄及肝外膽管結(jié)石。

3 總結(jié)

多鏡聯(lián)合經(jīng)過多年的發(fā)展已成為臨床治療膽道結(jié)石的首選方式，通過聯(lián)合應(yīng)用多種微創(chuàng)技術(shù)，實(shí)現(xiàn)各技術(shù)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，最大限度地發(fā)揮了各自的功用，達(dá)到創(chuàng)傷小、治愈快、費(fèi)用低、并發(fā)癥少的目的。較傳統(tǒng)開腹手術(shù)及單個(gè)微創(chuàng)技術(shù)治療膽道結(jié)石優(yōu)勢(shì)更加明顯，得到了越來越廣泛的認(rèn)同。但是腹腔鏡下、內(nèi)鏡下操作難度、設(shè)備要求、臨床經(jīng)驗(yàn)等明顯比傳統(tǒng)手術(shù)要求更高，聯(lián)合治療的適應(yīng)證仍比較狹窄，對(duì)于一些復(fù)雜膽道結(jié)石、經(jīng)歷多次手術(shù)、解剖結(jié)構(gòu)變異等的患者，多鏡聯(lián)合治療的應(yīng)用仍受局限。目前，普遍關(guān)注的是如何合理地聯(lián)合應(yīng)用多種微創(chuàng)方法，如何針對(duì)不同的疾病以及疾病的不同階段制定特定的多鏡聯(lián)合路徑。這些目前都尚無(wú)統(tǒng)一的規(guī)范，還有待于繼續(xù)研究。但是多鏡聯(lián)合治療膽道結(jié)石技術(shù)變化多樣，要做到在臨床上合理選擇聯(lián)合微創(chuàng)方案，不僅需要有扎實(shí)的疾病相關(guān)知識(shí)、熟練的微創(chuàng)操作技能，更需要認(rèn)真研究聯(lián)合微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用細(xì)節(jié)以積累經(jīng)驗(yàn)，以達(dá)到個(gè)體化、規(guī)范化地利用多鏡聯(lián)合技術(shù)治療膽道結(jié)石的目的。

多鏡聯(lián)合微創(chuàng)治療的方法已經(jīng)成為臨床上治療各種外科疾病的趨勢(shì)，應(yīng)用前景廣闊。隨著微創(chuàng)設(shè)備的改進(jìn)與創(chuàng)新以及微創(chuàng)觀念的更加普及，如機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的應(yīng)用極大地降低了腹腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)操作的難度［28］，內(nèi)鏡設(shè)備的改進(jìn)與更新及內(nèi)鏡聯(lián)合其他影像學(xué)技術(shù)及治療技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用等也極大地方便了膽道疾病的診斷與治療，相信多鏡聯(lián)合將取得更多的進(jìn)展，其適應(yīng)證不斷擴(kuò)大使更多的膽道結(jié)石患者受益。

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